Léčivé přípravky, které jsou podle mezinárodní klasifikace WHO řazeny do ATC skupiny S01E, jsou určeny k léčbě glaukomu čili zeleného zákalu. Tato specifická oční choroba je charakterizována jako chronická progresivní optická neuropatie s exkavací papily zrakového nervu, s defekty retinální citlivosti a postižením zrakového pole. Toto multifaktoriální onemocnění označované termínem glaukom (z řeckého glaukos - „jako barva moře“ - slovní spojení vystihuje charakteristický vzhled zornice) bez adekvátní terapie způsobuje postupné a nevratné poškození zrakového nervu končící slepotou. Závažnost tohoto onemocnění tkví především v tom, že choroba se vyvíjí plíživě bez subjektivních potíží, a není-li onemocnění zachyceno včas např. v rámci preventivní prohlídky či při náhodné kontrole, může dojít k nevratnému poškození zrakového nervu.(1)
Z epidemiologického hlediska patří glaukom mezi druhou nejčastější příčinu ztráty zraku a celosvětově je tímto onemocněním postiženo přibližně 66,8 milionů lidí. Je alarmující, že v rozvinutých zemích méně než polovina postižených lidí o této své nemoci neví. Glaukom se častěji objevuje po 40. roce života a častěji postihuje ženy).(1)
Na vzniku glaukomu se podílí více rizikových faktorů. Mezi nejvýznamnější faktory patří zvýšení nitroočního tlaku (normální hodnoty nitroočního tlaku jsou v rozmezí 10-20 mmHg) a změny v prokrvení terče zrakového nervu. Při poškození zrakového nervu dochází k typickým změnám ve smyslu výpadků zorného pole (tzv. skotomy), výpadky zrakového pole se vyskytují zvláště na periferii zorného pole, postupně dochází k typickému nálezu označovanému termínem „trubicové vidění“. Jeden z nejvýznamnější rizikový faktorů, který odkazuje na vznik glaukomu, je tedy zvýšený tlak komorové tekutiny, i když v určitém počtu případů mají pacienti s glaukomem nitrooční tlak v normě, tento stav označujeme jako normotenzní glaukom; v jiném případě naopak je nitrooční tlak zvýšen a glaukom se nerozvine. (3)
Vzhledem k plíživému a zpočátku bezsymptomatickému nástupu choroby, je třeba zdůraznit důležitost pravidelných preventivních vyšetření, zejména po 40. roce života, u pacientů s rodinnou anamnézou pravidelně jedenkrát za rok. (3)
Nejdůležitějším úkolem farmakologické léčby glaukomu je v první řadě zabránit dalšímu rozvoji poškození zrakových funkcí, dosáhnout hodnot tzv. „cílového nitroočního tlaku“ a v neposlední řadě předcházet komplikacím léčby a co nejvíce minimalizovat nežádoucí účinky léčby. (1)
Léčivé látky pro konzervativní léčbu glaukomu je možné rozdělit do tří hlavních skupin podle farmakologického působení:
- Léčivé látky, které vedou ke snížení tvorby nitrooční tekutiny
- Betablokátory: timolol (ATC skupina S01ED01), betaxolol (ATC skupina S01ED02), levobunolol (ATC skupina S01ED03), karteolol (ATC skupina S01ED05), timolol, kombinace (ATC skupina S01ED51)
- Inhibitory karboanhydrázy : acetazolamid(ATC skupina S01EC01), dorzolamid (ATC skupina S01EC03), brinzolamid (ATC skupina S01EC04)
- Neselektivní a selektivní sympatikomimetika : brimonidin(ATC skupina S01EA05), clonidin (ATC skupina S01EA04)
- Léčivé látky, které ovlivňují odtok nitrooční tekutiny
- Analogy prostaglandinů: latanoprost (ATC skupina S01EE01), bimatoprost (ATC skupina S01EE03), travoprost (ATC skupina S01EE04), tafluprost (S01EE05)
- Selektivní sympatomimetika (ATC skupina S01EA)
- Prasympatikomimetika: pilokarpin (ATC skupina S01EB01), karbachol (ATC skupina S01EB02)
- Léčivé látky osmoticky působící – hyperosmotika
V tomto článku zhodnotíme dodávky léčivých přípravků určených k léčbě glaukomu (ATC skupina S01E) v období let 2004–2012. Nehodnotíme vývoj v dodávkách hyperosmotik, která jsou v přehledu uvedena jen pro úplnost, hyperosmotika se podávají především v akutních případech extrémně zvýšeného nitroočního tlaku, kdy je nutné zajistit jeho okamžité snížení; aplikována bývají perorálně, nebo parenterálně. Hyperosmotika jsou používána i v jiných indikacích, než glaukom. SÚKL nemá k dispozici informace o indikacích, ve kterých byly léčivé přípravky použity, proto nejsou údaje o dodávkách hyperosmotik v textu zařazeny.
Základní sledované parametry, které se využívají při hodnocení dodávek jednotlivých skupin léčivých přípravků, jsou počty dodaných balení, počty definovaných denních dávek a finanční náklady v cenách původce za vybrané časové období. Údaje o dodávkách léčivých přípravků jsou získávány výhradně z pravidelných hlášení distributorů na základě platného povolení k této činnosti, nejedná se tedy o reálnou spotřebu léků pacienty.
Na začátku sledovaného období v roce 2004 bylo na trh dodáno celkem 1 540 472 kusů balení léčivých přípravků na léčbu glaukomu s 45 888 730 DDD za více než 280 milionů Kč. V roce 2012, na konci sledovaného období, bylo dodáno celkem 1 397 238 kusů balení s 58 859 056 DDD za téměř 421 milionů Kč. Vývoj v dodávkách za sledované období zobrazuje následující graf.
V průběhu sledovaného časového období došlo k postupnému poklesu dodávek balení (pokles o 9,3 %), k nárůstu DDD (o 28 %) a k nárůstu ve finančních nákladech (nárůst o 50 %). Pokles počtu dodaných balení a nárůst počtu spotřebovaných DDD vyjadřuje postupný přechod na výrobu a preskripci větších balení léčivých přípravků, která pokryjí až tříměsíční léčbu nemocných. Léčba glaukomu je ve své podstatě léčbou celoživotní a předepisování léčivých přípravků na delší časové období má své jednoznačné opodstatnění.
Analýza dodávek léčivých přípravků je provedena podle počtu dodaných definovaných denní dávek za určité časové období (2004-2012), což umožňuje porovnávat dodávky jednotlivých léčivých látek a to všech jejich lékových forem nezávisle na velikosti balení.
Vývoj v dodávkách léčivých látek v počtech dodaných DDD je zobrazen v následující tabulce.
V roce 2004 převažovaly v dodávkách léčivých přípravků určených k léčbě glaukomu léčivé látky, které snižují tvorbu nitrooční tekutiny, jde o léčivé látka ze skupiny betablokátorů (ATC skupina S01ED), které jsou považovány za léky první volby. Na trh bylo dodáno celkem 31 728 063 DDD. Na konci sledovaného období v roce 2012 došlo v této skupině léčivých látek k mírnému poklesu počtu dodaných DDD a to na 29 094 855 DDD (pokles o 8,3 %).
V roce 2004 na druhém místě v počtech dodaných DDD byly léčivé přípravky obsahující léčivé látky, které ovlivňují odtok nitrooční tekutiny, jde o léčivé látky ze skupiny analogů prostaglandinů (ATC skupina S01EE), v roce 2004 na trh dodáno celkem 7 657 745 DDD. V případě této skupiny léčivých látek došlo na konci sledovaného období v roce 2012 k výraznému nárůstu dodávek DDD, dodáno celkem 21 575 975 DDD (nárůst o téměř 182 %). Na tomto nárůstu se nejvíce podílel nárůst dodávek léčivých přípravků s obsahem latanoprostu, v roce 2004 dodáno 5 164 525 DDD, v roce 2012 dodáno celkem 12 151 875 DDD (nárůst o 135 %). V roce 2010 se také objevuje na trhu nová léčivá látka tafluprost, v roce 2012 bylo dodáno celkem 381 780 DDD, v roce 2012 je to již 1 556 640 DDD (nárůst o téměř 308 %).
Vývoj v dodávkách vybraných jednotlivých léčivých látek je zobrazen v následujícím grafu.
Dodávky léků s léčivou látkou pilokarpin poklesly ve sledovaném období v počtech DDD o 99,5 %, pilokarpin je jeden z nejstarších léků na glaukom s řadou nežádoucích vedlejších účinků jako mióza, ciliární spasmus, kataraktogenní působení a další.(2) Jako monokomponentní lék je pilokarpin používán v současné době jen v rámci specifického léčebného programu, dále se využívá v kombinované terapii s timololem.
Léčivé přípravky s obsahem brinzolamidu (ATC skupina S01EC04)jsou indikovány pro snížení zvýšeného nitroočního tlaku při oční hypertenzi a glaukomu s otevřeným úhlem jako monoterapie u dospělých pacientů nereagujících na betablokátory nebo u dospělých pacientů, u kterých jsou betablokátory kontraindikovány, dále jako přídavná terapie k betablokátorům nebo analogům prostaglandinu. Léčivá látka brinzolamid patří do skupiny inhibitorů karboanhydrázy, které snižují sekreci komorové tekutiny zpomalením tvorby bikarbonátových iontů s následnou redukcí transportu sodíku a tekutiny. (2) Za sledované časové období (2004-2012)pozorujeme nárůst dodávek v počtech DDD o 140 %.
Timolol je neselektivní beta-sympatolytikum bez vlastních sympatomimetických účinků anebo lokálně anestetických vlastností (stabilizujících membrány). Je indikován při zvýšeném nitroočním tlaku, při chronickém glaukomu s otevřeným úhlem, při afakickém glaukomu a při dětském glaukomu, pokud jiná terapie není vhodná. (2) Od roku 2004 do roku 2012 dochází k postupnému poklesu dodávek léčivých přípravků s obsahem timololu (pokles počtu DDD o 45 %).
Timolol v kombinaci s dalšími přípravky pro léčbu glaukomu je zařazen do ATC skupiny S01ED51. Patří sem řada kombinovaných léčivých přípravků, timolol v kombinaci s dorzolamidem (léčivý přípravek Cosopt, Dorzolamin/Timolol Teva a další), s pilokarpinem (Fotil), s latanoprostem (Xalacom, Xaloptic Combi a další), s travoprostem (Duotrav), s bimatoprostem (Ganfort), s brinzolamidem (Azarga) a s brimonidinem (Combigan a další). Tyto kombinované léčivé přípravky přinášejí zvýšenou compliance pro pacienta, nitrooční tlak snižují pomocí různých mechanizmů účinku, kombinovaný účinek vede k větší redukci nitroočního tlaku ve srovnání s účinkem léčivých látek podávaných samostatně. Právě v této skupině léčivých přípravků pozorujeme za sledované období výrazný trend nárůstu dodávek. V roce 2004 bylo dodáno celkem 57 895 kusů balení s 406 463 DDD, v roce 2012 to bylo již 181 532 kusů balení s 8 274 530 DDD, jde o téměř 214% nárůst v počtech dodaných balení a téměř dvacetinásobný nárůst v počtech dodaných DDD.
Léčivá látka betaxolol (ATC skupinaS01ED02) působí jako kardioselektivní beta1-adrenergní blokátor bez signifikantního stabilizačního působení na membrány (lokálně anestetický účinek) a bez vnitřní sympatomimetické aktivity Po nakapání do spojivkového vaku snižuje betaxolol zvýšený i normální nitrooční tlak, a to zřejmě snížením tvorby komorové vody, jak bylo prokázáno tonografií a fluorofotometrií. Místní oční aplikace betaxololu má malý nebo žádný vliv na konstrikci zornice a minimální vliv na pulmonální a kardiovaskulární parametry. (2) Počty dodaných DDD jsou u této léčivé látky za sledované období stabilní, pohybují se v průměru kolem 6 700 000 DDD za rok.
Latanaprost (ATC skupina S01EE01) jako analog prostaglandinu F2a, je selektivní agonista prostanoidních FP receptorů, který snižuje nitrooční tlak mechanismem zvýšení odtoku nitrooční tekutiny z oka. Redukce nitroočního tlaku u člověka nastupuje zhruba tři až čtyři hodiny po podání a maximálního účinku je dosaženo po osmi až dvanácti hodinách. Snížení tlaku přetrvává nejméně 24 hodin. Využívá se ho i při léčbě dětského glaukomu a při léčbě dětí se zvýšeným nitroočním tlakem.(2) V případě dodaných počtů této léčivé látky pozorujeme za sledované období nárůst dodávek o 135 %.
Tafluprost je nová léčivá látka, která se na trhu objevuje poprvé v roce 2010. Tafluprost je fluorovaným analogem prostaglandinu F2α. Kyselina tafluprostu, biologicky aktivní metabolit tafluprostu, je vysoce účinným a selektivním agonistou receptoru humánního prostanoidu FP. Kyselina tafluprostu má 12krát vyšší afinitu k FP receptoru než latanoprost. Je indikován u pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem a okulární hypertenzí, zejména u pacientů, u nichž je terapie první volby kontraindikována, nebo není tolerována. (2) Na trhu jsou léky s tafluprostem od roku 2010 a do roku 2012 dodávky v počtech balení stouply téměř o 308 %.
Ve sledovaném období došlo k nárůstu počtu distribuovaných definovaných denních dávek léčivých přípravků určených k lokální léčbě glaukomu i ke zvýšení na ně vynaložených finančních prostředků. Podle distribuovaného počtu balení se zdá, že dochází k postupnému přechodu na větší balení jednotlivých přípravků. Od roku 2004 téměř vymizelo používání monokomponentního pilokarpinu. Snižovaly se i počty distribuovaných betablokátorů, především léčivých přípravků obsahujících pouze timolol, které byly částečně nahrazeny přípravky kombinovanými. K nárůstu dodávek průběžně docházelo u analogů prostaglandinu F2a (latanoprost, tafluprost).
Závěrem lze konstatovat, že pro léčbu glaukomu je v České republice pacientům k dispozici široké spektrum moderních léčivých přípravků, které léčí a zabraňují další progresi tohoto závažného očního onemocnění.
(1) RŮŽIČKOVÁ E., FICHTL M., BETKOVÁ J. KALVODOVÁ B. Současná farmakoterapie glaukomu. Klinická farmakologie a farmacie. 2009, roč. 23, č. 3, s. 111-114. Dostupné z: www.klinickafarmakologie.cz
(2) Http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php. Http://www.sukl.cz/ [online]. 2013 [cit. 2013-12-11]. Dostupné z: https://www.sukl.cz/
(3) Postgraduální medicína: Glaukom, včasná diagnóza a terapie. Primární glaukom. Praha: Mladá fronta a.s., 2013. ISSN 1212-4184. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/glaukom-vcasna-diagnoza-a-terapie-primarni-glaukom-472475
cz