Hlášení podezření na závažný nebo neočekávaný nežádoucí účinek léčiva a jiné skutečnosti závažné pro zdraví léčených osob související s použitím léčivého přípravku

Hlášení podle § 90 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech)

Položky označené tučně jsou povinné a je třeba je vyplnit. U všech textových polí je v informačních bublinách dostupná nápověda.

Údaje o osobě podávající hlášení

 
Datum podání hlášení:
30. červenec 2016 v 11:13

Údaje o pacientovi

Pro odeslání formuláře je nutné vyplnit alespoň jednu z položek označených *. V zájmu přesnějšího hodnocení však, prosíme, vyplňte co nejvíce údajů.
 
Pohlaví: *
 
Datum narození nebo věk,
popř. věková skupina: *


kg
cm

Závažnost reakce

V zájmu přesnějšího hodnocení reakce, prosíme, zvolte závažnost reakce a další upřesňující kritéria.
 
Považujete reakci za závažnou?
 
Pacient zemřel?
   
Vyžádala si reakce hospitalizaci pacienta
(nebo její prodloužení)?
 
Ohrožovala reakce pacientův život?
 
Došlo k trvalé invaliditě, nebo k významnému
omezení aktivity?
 
Projevila se vrozená vada?
 
Považujete reakci za lékařsky významnou?
 

Popis podezřelé reakce

 
Vzniklou reakci vyberte z nabízené terminologie (po zadání 3 písmen se zobrazí užší výběr) nebo ji krátce popište (např. zarudnutí v místě aplikace). Pro podrobnější popis této reakce pak použijte pole Popis reakce. V případě výskytu většího množství reakcí, prosím, použijte samostatný řádek pomocí tlačítka Přidat další reakci. Nabízený přehled je možné zrušit klávesou Esc. Maximální délka textu je 50 znaků.

Datum zadejte ručně nebo výběrem v kalendáři ve formátu: rok (2011), měsíc.rok (05.2011), den.měsíc.rok (09.05.2011) nebo den.měsíc.rok hodina:minuta (09.05.2011 01:05)

Je možno vyplnit max. 4000 znaků včetně mezer
 
Znovuobjevení reakce:


Lék podezřelý z vyvolání nežádoucího účinku

 

 
Vyberte název podezřelého léčivého přípravku z nabízeného přehledu registrovaných a zároveň obchodovaných léčiv. Pokud znáte pouze název účinné látky, zaškrtněte nejprve volbu Název substance a poté vyberte z nabízeného přehledu. Nabízený přehled je možné zrušit klávesou Esc a můžete tak do daného pole přímo napsat název.

Datum zadejte ručně nebo výběrem v kalendáři ve formátu: rok (2011), měsíc.rok (05.2011), den.měsíc.rok (09.05.2011) nebo den.měsíc.rok hodina:minuta (09.05.2011 01:05)
× za

Současně podávána/užívána léčiva

Byla současně podávána/užívána další léčiva?
   



 

Vyberte název podezřelého léčivého přípravku z nabízeného přehledu registrovaných a zároveň obchodovaných léčiv. Pokud znáte pouze název účinné látky, zaškrtněte nejprve volbu Název substance a poté vyberte z nabízeného přehledu. Nabízený přehled je možné zrušit klávesou Esc a můžete tak do daného pole přímo napsat název.


Datum zadejte ručně nebo výběrem v kalendáři ve formátu: rok (2011), měsíc.rok (05.2011), den.měsíc.rok (09.05.2011) nebo den.měsíc.rok hodina:minuta (09.05.2011 01:05)
× za

Dodatečné informace


Je možno vyplnit max. 4000 znaků včetně mezer
 
Chcete doplnit důležité výsledky lab. testů?
 


Datum zadejte ručně nebo výběrem v kalendáři ve formátu: rok (2011), měsíc.rok (05.2011), den.měsíc.rok (09.05.2011) nebo den.měsíc.rok hodina:minuta (09.05.2011 01:05)
Je možné přiložit soubory typu PDF, DOC, DOCX, XLS nebo XLSX

Uložit jako HTML
– Rozpracovaný formulář je možné si kdykoli v průběhu práce uložit do svého počítače ve formátu html.