Státní ústav pro kontrolu léčiv

Žádost o kvalifikaci do úhradové soutěže

(verze: 3)

Adresována: Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, Šrobárova 48, 100 41 Praha 10, Česká republika

Část 1 - Formulář

1.1. Údaje o žadateli

1.1.1. Žadatel

1.1.1.1. Název nebo obchodní jméno 1.1.1.2. Identifikační číslo je-li přiděleno (IČ) 1.1.1.4. Adresa sídla

1.1.1.4.1. Ulice 1.1.1.4.2. Číslo domu 1.1.1.4.3. Obec 1.1.1.4.4. PSČ 1.1.1.4.5. Stát

1.1.1.5. Adresa pro doručování (v případě, že je odlišná od adresy sídla)

1.1.1.5.1. Ulice 1.1.1.5.2. Číslo domu 1.1.1.5.3. Obec 1.1.1.5.4. PSČ 1.1.1.5.5. Stát

1.1.1.6. Telefon 1.1.1.7. E-mail 1.1.1.8. Datová schránka

1.1.1.9. Pověřená osoba

1.1.1.9.1. Titul před jménem 1.1.1.9.2. Jméno 1.1.1.9.3. Příjmení 1.1.1.9.4. Titul za jménem

1.1.2. Zmocněnec

1.1.2.1. Fyzická osoba

1.1.2.1.1. Jméno a příjmení 1.1.2.1.2. Identifikační číslo je-li přiděleno (IČ) 1.1.2.1.4. Adresa bydliště

1.1.2.1.4.1. Ulice 1.1.2.1.4.2. Číslo domu 1.1.2.1.4.3. Obec 1.1.2.1.4.4. PSČ 1.1.2.1.4.5. Stát

1.1.2.1.5. Adresa pro doručování v případě, že je odlišná od adresy bydliště

1.1.2.1.5.1. Nazev společnosti 1.1.2.1.5.2. Ulice 1.1.2.1.5.3. Číslo domu 1.1.2.1.5.4. Obec 1.1.2.1.5.5. PSČ 1.1.2.1.5.6. Stát

1.1.2.1.6. Telefon 1.1.2.1.7. E-mail 1.1.2.1.8. Číslo datové schránky

1.1.2.2. Právnická osoba

1.1.2.2.1. Název nebo obchodní jméno 1.1.2.2.2. Identifikační číslo je-li přiděleno (IČ) 1.1.2.2.4. Adresa sídla

1.1.2.2.4.1. Ulice 1.1.2.2.4.2. Číslo domu 1.1.2.2.4.3. Obec 1.1.2.2.4.4. PSČ 1.1.2.2.4.5. Stát

1.1.2.2.5. Adresa pro doručování v případě, že je odlišná od adresy sídla

1.1.2.2.5.1. Ulice 1.1.2.2.5.2. Číslo domu 1.1.2.2.5.3. Obec 1.1.2.2.5.4. PSČ 1.1.2.2.5.5. Stát

1.1.2.2.6. Telefon 1.1.2.2.7. E-mail 1.1.2.2.8. Číslo datové schránky

1.1.2.2.9. Pověřená osoba

1.1.2.2.9.1. Titul před jménem 1.1.2.2.9.2. Jméno 1.1.2.2.9.3. Příjmení 1.1.2.2.9.4. Titul za jménem

1.2. Specifikace úhradové soutěže

1.2.1. Spisová značka úhradové soutěže 1.2.2. Název léčivé látky 1.2.3. Léková forma

1.3. Specifikace léčivých přípravků

Specifikace léčivých přípravků požadovaného obsahu, které budou uváděny na český trh v případě výhry v úhradové soutěži s úhradou odpovídající rozhodnutí v úhradové soutěži a nejvýše za cenu pro konečného spotřebitele, nepřekračující nejvyšší možnou úhradu pro konečného spotřebitele:

1.3.1. Kód SUKL

1.3.2. Název léčivého přípravku 1.3.3. Doplněk názvu 1.3.4. Počet ODTD v balení

Část 2 – Přílohy

Povoleny jsou soubory typu DOC, DOCX a PDF.

2.1. Prohlášení žadatele o závazku dodávky

2.2. Plná moc

2.2.1. Žadatel předkládá plnou moc

Žadatel je povinen dodat plnou moc v originále nebo úředně ověřené kopii, v případě zmocnění pro neurčitý počet řízení s úředně ověřeným podpisem zmocnitele.

2.2.2. Plná moc již byla Ústavu předložena

2.3. Další přílohy

Pokyny k odeslání:

Žádost musí být doručena na podatelnu SÚKL - elektronicky, písemně, datovou schránkou - viz Pokyny k odeslání žádosti.pdf.

„Uložit jako HTML” slouží pro uložení vyplněného formuláře ve formátu html ve Vašem počítači před odesláním.
„Uložit jako PDF” slouží pro uložení ve formátu pdf a vytištění žádosti.
Pro podání žádosti formou datové zprávy, opatřené zaručeným elektronickým podpisem použijte „DOKONČIT a PODEPSAT”.
Pro podání žádosti, která není opatřená zaručeným elektronickým podpisem použijte „Uložit jako PDF” a „DOKONČIT bez podpisu”.

Státní ústav pro kontrolu léčiv zpracovává poskytnuté údaje za účelem identifikace žadatele a jeho zástupce při posouzení žádostí o kvalifikaci do úhradové soutěže, a to na základě ustanovení § 37 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů a dle ustanovení § 39e odst. 6 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Bližší informace o zpracování osobních údajů, zejména o právech dotčených osob, jako je právo na přístup a na námitku, najdete na webu www.sukl.cz v sekci Ochrana osobních údajů.