Státní ústav pro kontrolu léčiv

V souvislosti s pandemií COVID-19 vznikla potřeba zvýšené výroby pomůcek pro ochranu dýchacích cest. Typickým prostředkem je ústenka zakrývající nos a ústa a mající za účel zabránit přenosu kapénkové infekce mezi osobami.

V případě, že ústenka má ochránit jejího uživatele, jedná se osobní ochranou pomůcku (dále „OOP“, též personal protective equipment – PPE). V případě, že má ochránit okolí uživatele ústenky, jedná se o zdravotnický prostředek (dále „ZP“, též medical device – MD). Viz https://www.niszp.cz/cs/caste-otazky-odpovedi-ke-zdravotnickym-prostredkum-v-souvislosti-s-covid-19-c-2 a https://www.niszp.cz/cs/ustenka-jako-zdravotnicky-prostredek.

Určený účel použití výrobku stanoví výrobce. Pokud má výrobek chránit uživatele, jedná se o OOP a výrobek musí vyhovovat legislativním požadavkům stanoveným pro OOP. Pokud má výrobek chránit okolí, v němž se uživatel výrobku pohybuje, jedná se o zdravotnický prostředek. Na tyto výrobky se pak vztahuje legislativa platná pro ZP. Výrobek může také mít obojí určený účel použití, tedy jak chránit uživatele, tak i jeho okolí. V tomto případě je nutno vycházet z toho, že výrobek vyhovuje současně definici ZP i OOP a podle čl. 1 odst. 6 a 7 vysvětlujícího dokumentu Evropské komise musí současně splňovat požadavky směrnic, resp. nařízení vztahujících se jak na ZP, tak na OOP. Viz Interpretation of the relation between the revised directive 93/42/EEC concerning medical devices and directive 89/686/EEC on personal protective equipment http://ec.europa.eu/DocsRoom/documents/10262/attachments/1/translations/en/renditions/native.  Obdobně tak stanoví i §3 odst. 2 nařízení vlády 54/2015 Sb., o technických požadavcích na zdravotnické prostředky (dále „NV 54/2015 Sb.“).

Jestliže určený účel použití není uživateli zřejmý, musí ho výrobce stanovit a uvést v označení ZP a v návodu k použití – viz bod 17.2 přílohy 1 NV 54/2015 Sb.

Pokud výrobce určený účel použití nestanoví, jedná se o výrobek obecné povahy, na který se vztahují požadavky zákona č. 22/1997 Sb., o technických požadavcích na výrobky a o změně a doplnění některých zákonů (dále jen „zákon 22/1997 Sb.“). V takovém případě však výrobce nemůže deklarovat účinek a vlastnosti zdravotnického prostředku ani osobní ochranné pomůcky.

2. Uvedení zdravotnického prostředku na trh

Na trh může být uveden pouze takový zdravotnický prostředek, u kterého byla řádně posouzena shoda s požadavky zákona 22/1997 Sb. a NV 54/2015 Sb. Na základě posouzení shody byla prokázána jeho účinnost a bezpečnost a bylo k němu vydáno prohlášení o shodě. Na základě tohoto prohlášení bylo k výrobku připojeno označení CE – viz § 4 a § 6 NV 54/2015 Sb. Zdravotnický prostředek musí rovněž splňovat i další požadavky zákona č. 268/2014 Sb., o zdravotnických prostředcích a o změně zákona č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon 268/2014 Sb.“).

Ústenky spadají podle přílohy 9 NV 54/2015 pravidla 1 do rizikové třídy I. U těchto ZP provádí podle § 4 NV 54/2015 Sb. posouzení shody výrobce podle přílohy 7 NV 54/2015 Sb. Výrobce pro prokázání shody s požadavky NV 54/2015 Sb. vypracuje, pravidelně aktualizuje a uchovává technickou dokumentaci k ZP, která zahrnuje dokumenty uvedené v bodě 3.

3. Dokumantace k prokázání shody ZP a připojení označení CE

Výrobce ZP rizikové třídy I je povinen pro prokázání shody vypracovat a pravidelně aktualizovat technickou dokumentaci k výrobku v souladu s požadavky NV 54/2015 Sb. V rámci posouzení shody není povinná účast notifikované osoby a prohlášení o shodě vypracuje výrobce sám na základě jím připravené technické dokumentace. V průběhu kontrol, které vykonávají orgány dozoru nad trhem, tedy Státní ústav pro kontrolu léčiv, je výrobce povinen předložit prohlášení o shodě a odpovídající technickou dokumentaci k ZP.

Dokumentace musí prokázat plnění základních požadavků uvedených v příloze 1 NV 54/2015 Sb. Podle § 3 odst. 4 NV 54/2015 Sb. se základní požadavky považují za splněné, jestliže ZP je v souladu s požadavky harmonizovaných norem, které se k tomuto ZP vztahují s přihlédnutím k jeho určenému účelu. Pokud nejsou ke splnění základních požadavků použity harmonizované normy v plném rozsahu, musí výrobce náležitě popsat přijatá řešení ke splnění základních požadavků – viz bod 2.2.4 přílohy 7 NV 54/2015 Sb.

Pro výběr vhodných harmonizovaných norem lze použít následující odkazy:

• dokument Evropské komise Guidance on medical devices, active implantable medical devices and in vitro diagnostic medical devices in the COVOD-19 context, viz https://ec.europa.eu/docsroom/documents/40607
• Prováděcí rozhodnutí Komise (EU) 2020/437 ze dne 24. března 2020 o harmonizovaných normách pro zdravotnické prostředky vypracovaných na podporu směrnice Rady 93/42/EHS, viz https://eur-lex.europa.eu/legal-content/CS/TXT/PDF/?uri=CELEX:32020D0437&from=EN
• Seznam harmonizovaných norem a legislativy týkající se ZP, viz: https://www.nlfnorm.cz/normy/475/databaze-harmonizovanych-norem-480, https://www.nlfnorm.cz/en/normy/556/harmonizovane-normy-rozdelene-podle-oblasti

Technická dokumentace musí obsahovat zejména tyto části:

3.1 Popis ZP a určený účel použití

3.2 Nákresy, rozměry, použitý materiál včetně specifikací, bezpečnostních listů apod. To se týká se i materiálů použitých např. pro obaly. Důkazy, že použitý materiál je bezpečný pro uživatele.

3.3 Analýza rizik – identifikace rizik, pravděpodobnost jejich výskytu, jejich závažnost a opatření k jejich snížení, případně kontrole zbytkových rizik. Pro analýzu rizik lze použít normu ČSN EN ISO 14971. Analýza musí zahrnovat veškerá reálně odhadnutelná rizika týkající se celého životního cyklu výrobku, tj. od jeho návrhu a vývoje přes dodání na trh až po jeho likvidaci. Identifikace rizik vychází z vlastních podmínek a procesů výrobce, podmínek a procesů na trhu a rizik identifikovaných v rámci použitých norem.

3.4 Seznam použitých harmonizovaných norem

Na základě tohoto dokumentu lze použít tyto harmonizované normy:

ČSN EN 14683 + AC – Zdravotnické obličejové masky – Požadavky a metody zkoušení

ČSN EN ISO 14971 – Zdravotnické prostředky – Aplikace řízení rizika na zdravotnické prostředky

ČSN EN ISO 10993-1 - Biologické hodnocení zdravotnických prostředků – Část 1: Hodnocení a zkoušení v rámci procesu řízení rizika

a další relevantní normy z řady ČSN EN ISO 10993 pro biologické hodnocení ZP

ČSN EN ISO 13485 – Zdravotnické prostředky – Systémy managementu kvality – Požadavky pro účely předpisů

 

Dále např. normy:

ČSN EN 142 – Ochranné prostředky dýchacích orgánů – Ústenky – Požadavky, zkoušení a značení

ČSN EN ISO 15223-1 - Zdravotnické prostředky – Značky pro štítky, označování a informace poskytované se zdravotnickými prostředky – Část 1: Obecné požadavky

V případě, že výrobce k prokázání shody využil další dokumenty, jako např. vysvětlující a doporučující dokumenty MEDDEV, je třeba je rovněž v seznamu uvést.

 

3.5 Preklinické hodnocení sestávající se zejména z testů účinnosti, bezpečnosti a použitelnosti ZP. Tyto testy a jejich vyhodnocení musí mimo jiné zahrnovat i hodnocení biokompatibility použitých materiálů i finálního výrobku. Dále také testy stability výrobku za stanovených skladovacích podmínek a ve stanovené době použitelnosti (např. při stanovených skladovacích podmínkách 0-40 °C a době použitelnosti 5 let musí být prokázáno, že při 5letém skladování při 40 °C je i před koncem pátého roku výrobek stále funkční a použitelný). V této souvislosti je třeba analyzovat i vlivy přepravy ZP a jeho skladování v průběhu distribuce.

V rámci vyhodnocení zkoušek musí výrobce dokumentovat a vyhodnotit jaká kritéria má ZP plnit a zda zkoušky prokázaly, že je plní. Při každé změně týkající se ZP (úprava návrhu ZP, změna dodavatele klíčového materiálu nebo služby, identifikace nového rizika, aktualizaci použitých norem nebo legislativy apod.) musí výrobce analyzovat a doložit výsledky analýzy, zda je nutno opakovat zkoušky výrobku v souvislosti se změnami, případně zda je nutno provést další zkoušky.

3.6 Klinické hodnocení – v souladu s bodem 7 přílohy 1 NV 54/2015 Sb. musí výrobce prokázat shodu se základními požadavky na základě klinického hodnocení podle zákona o zdravotnických prostředcích. Při zpracování klinického hodnocení se výrobce řídí § 10-12 zákona 268/2014 Sb. a § 22, podle kterého vypracuje Závěrečnou zprávu z klinického hodnocení. Výrobce musí provést klinické hodnocení a na jeho základě musí vypracovat Závěrečnou zprávu z klinického hodnocení. K tomu lze využít doporučující dokument MEDDEV 2.7/1 rev. 4 z června 2016. Klinické hodnocení, resp. testování ZP se týká nejen jeho očekávaných účinků, ale rovněž hodnocení případných nežádoucích účinků.

3.7 Značení zdravotnického prostředku – značení ZP upravuje NV 54/2015 Sb. příloha 1 odst. 16 a 17.1–17.3. Pro některé údaje uvedené v rámci značení výrobku lze použít standardizované symboly podle ČSN EN ISO 15223-1, dále je nutno uvést označení CE v souladu s §6 NV 54/2015 Sb. a článkem 30 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) 765/2008. V případě, že u výrobku byla posouzena shoda jako u ZP a zároveň jako u OOP, výrobce umístí na výrobek a do návodu k použití pouze jedno označení CE.

3.8 Návod k použití – obsah upravují odst. 16, 17.4 a 17.5 NV 54/2015 Sb.  Pokud výrobce ZP rizikové třídy I rozhodne v souladu s bodem 16.3 NV 54/2015 Sb., že pro bezpečné použití ZP není nutno přikládat návod k použití, musí své rozhodnutí zdůvodnit a v analýze rizik náležitě vyhodnotit možná rizika a prokázat bezpečné použití ZP i bez návodu k použití.

3.9 Prohlášení o shodě je dokument, který vypracuje výrobce a kterým prohlašuje na svou vlastní odpovědnost, že dotyčný ZP splňuje požadavky zákona 268/2014 Sb., NV 54/2015 Sb., případně další legislativy, která se na ZP vztahuje. Tento dokument slouží jako podklad pro oprávněné připojení značky CE. Prohlášení o shodě má obsahovat alespoň následující údaje:

• Jméno nebo název výrobce, případně jeho zplnomocněného zástupce a adresu jeho (jejich) registrovaného místa podnikání;
• Výrok, že prohlášení o shodě se vydává na výhradní odpovědnost výrobce;
• Název výrobku, obchodní název, katalogové číslo nebo jiné údaje umožňující jednoznačnou identifikaci ZP, na který nebo které se prohlášení o shodě vztahuje;
• Rizikovou třídu ZP;
• Údaj, že ZP je ve shodě s požadavky zákona 268/2014 Sb., NV 54/2015 Sb., případně které další legislativy;
• Odkazy na další použité normy;
• Místo a datum vydání, jméno a funkci osoby, která prohlášení podepsala, údaj o tom, jménem koho tato osoba prohlášení podepsala a její podpis.

3.10 Povýrobní sledování a systém vigilance – podle bodu 3 přílohy 7 NV 54/2015 Sb. jsou výrobci povinni sledovat a vyhodnocovat údaje získané z trhu po uvedení výrobku na trh, zejména s ohledem na účinnost a bezpečnost používání ZP. Na základě vyhodnocení získaných údajů jsou výrobci povinni pravidelně aktualizovat technickou dokumentaci, zejména analýzu rizik, preklinické a klinické hodnocení. Jestliže je obtížné získat údaje z trhu vzhledem k povaze ZP, pak musí výrobce v souladu s ustanovením § 12 odst. 4 zákona 268/2014 Sb. v dokumentaci uvést důvody, proč povýrobní sledování neprovádí.  Součástí dokumentace však musí být systém vigilance v souladu s § 69-75 zákona 268/2014 Sb. Výrobce musí mít připraven a popsán systém hlášení a řešení nežádoucích příhod. Lze využít i doporučující dokument MEDDEV 2.12/1 rev. 8.

4. Další aspekty týkající se výroby a používání ústenek

V souvislosti s rozšířením nákazy COVID-19 vyvinuli někteří výrobci snahu použít při designu ústenek materiálů, u nichž se předpokládá, že mohou výrazně snížit přenos nákazy. Je nutno zdůraznit, že veškerá tvrzení týkající se ZP, např. záchyt virů, antivirotický účinek apod., musí být jednoznačně a validně prokázána v rámci preklinického a klinického hodnocení ZP. Považujeme za důležité upozornit na některé aspekty použití těch nejčastějších, tj. nanomateriálů a stříbra.

Nanomateriály

Uvádí se, že nanomateriály vhodné pro výrobu ústenek mají filtrační účinnost pro určitou velikost částic, která odpovídá velikosti viru. Záchyt virů, nikoli částic obdobné velikosti, je nutno validně ověřit klinickou zkouškou a nelze ho tedy automaticky deklarovat.

Dalším problémem u nanomateriálů je možné uvolňování nanočástic a jejich průnik do organismu dýchacími cestami. Interakce organismu s nanočásticemi jsou stále předmětem intenzivního výzkumu a důsledky dlouhodobější expozice organismu nanomateriálům je zatím obtížné jednoznačně identifikovat. Při použití nanomateriálů k výrobě ústenek je tedy zcela zásadní provést analýzu vlivu použitého materiálu na lidský organismus, nejlépe na základě dostupných dat a zároveň na základě vlastního testování výrobcem. Hodnocení rizik použití nanomateriálu musí být součástí analýzy rizik, ve které je nutné uvést, jaká opatření nebo technická řešení výrobce zavedl k jejich bezpečnému použití. Preklinické a klinické hodnocení pak musí prokázat nejen účinnost, např. záchyt virů, ale i bezpečné použití.

Stříbro

Stříbro bývá používáno jako součást ZP pro svůj baktericidní účinek. Jeho antivirotický účinek je neporovnatelně nižší a je stále předmětem výzkumu. Dále je nutno mít na zřeteli možné alergické kožní reakce na stříbro. V případě použití koloidní disperze stříbra (tzv. koloidní stříbro nebo nano-stříbro) se problematika nanočástic a důsledků jejich průniku do organismu týká i stříbra jako složky ZP. Výrobce by proto měl náležitě prokázat nejen účinnost, ale i bezpečnost používání takovýchto ústenek s ohledem na možný vznik alergií a průniku nanočástic do organismu. I zde platí, že použití stříbra musí být součástí analýzy rizik, ve které je nutné uvést, jaká opatření nebo technická řešení výrobce přijmul. Preklinické a klinické hodnocení musí prokázat jak účinnost, tak i bezpečné použití.