Státní ústav pro kontrolu léčiv

V roce 2011 bylo v České republice distribuováno celkem 11 488 721 kusů balení antibakteriálních léčiv pro systémovou aplikaci. To odpovídá 76 122 079 DDD, ve finančním vyjádření jde o 1 748 206 270 Kč v cenách původce. Veterinárním lékařům, kteří mají oprávnění k vykonávání odborné činnosti, bylo dodáno v roce 2011 celkem 128 022 kusů balení za 11 992 276 Kč v cenách původce. Od roku 2003 jsou v České republice také k dispozici údaje o dodávkách antibakteriálních léčiv v zemědělství. K tomuto účelu byla zřízena koordinační skupina („Národní antibiotická politika“ KS NAP), ve které se zásadním způsoben sjednocuje antibiotická politika v ČR s důrazem na aktivní spoluúčast veterinárních lékařů (4).

V následujícím grafu je shrnut vývoj v dodávkách antibakteriálních léčiv od roku 2006 do roku 2011 v kusech balení, DDD a cenách původce.

Situace v dodávkách antibakteriálních léčiv se po roce 2000 stabilizovala, neopakuje se již enormní nárůst dodávek určitých skupin léků, jako tomu bylo např. u makrolidových antibakteriálních léčiv počátkem devadesátých let minulého století a fluorochinolonů na konci let devadesátých. Od roku 2006 se distribuce dodávek ustálila a s drobnými výkyvy se pohybuje v rozmezí kolem 11 - 12 milionů dodaných balení za rok.

V současnosti se ovšem vážným problémem stává enormní nárůst rezistence antibiotik, reálné ohrožení ztráty účinnosti antibiotik je dnes již problémem celosvětovým.

U některých původců bakteriálních infekcí zaznamenáváme v posledních desetiletích nárůst rezistence i o desítky procent, což s sebou nese vedle přímého dopadu na zdraví populace (nárůst mortality i morbidity) i nezanedbatelné zvyšování nákladů na vynaloženou zdravotní péči (1).

„V České republice již počátkem 90. let prudce vzrostla celková spotřeba antibiotik v důsledku nerespektování principů antibiotické politiky. V období let1996-2000 se zvýšila rezistence Streptococcus pneumoniae k penicilinu dvojnásobně, Haemophilus influenzae k ampicilinu trojnásobně a Streptococcus pyogenes k makrolidům více než čtyřnásobně“ (1).

Mezi hlavní příčiny tohoto nebezpečného trendu patří v první řadě nesprávné používání antibiotik, jejich nadužívání v humánní a veterinární medicíně, nedostatečná hygienická opatření umožňující šíření rezistentních kmenů ve zdravotnických zařízeních i mimo ně, nedostatečná osvěta o racionálním využívání antibiotik, která by mohla eliminovat tlak pacientů na lékaře při předepisování antibiotik (2).

Tento nepříznivý stav již delší dobu monitorují evropské i americké lékové instituce, včetně WHO, která dokonce ve svém prohlášení hovoří v souvislosti s rezistencí bakterií o akutní hrozbě pro lidstvo. Bez racionálního a nanejvýš uvážlivého přístupu k používání antibiotik, může brzy nastat situace, kdy nebude možné léčit nejrozšířenější infekce, protože dostupná léčba, často i se širokým spektrem účinku, bude neúčinná (3).

„V roce 2001 vydala Rada EU doporučení pro uvážlivé používání antibiotik v humánní medicíně (Council Recommendation on Prudent Use of Antimicrobials in Human Medicine). Toto doporučení popisuje základní principy a mechanismy účinné prevence a kontroly antibiotické rezistence, jež mají být realizovány členskými zeměmi EU. Ministerstvo zdravotnictví na základě Usnesení vlády ČR ze dne 4. května2009 č. 595 o ustanovení Národního antibiotického programu a v souladu s obsahem a cíli Doporučení Rady EU (2002/77/ ES) o obezřetném používání antimikrobiálních látek v lékařství a Doporučení Rady EU ze dne 9. června 2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (2009/C 151/01) ustanovilo Národní antibiotický program (NAP). Jeho východiska, cíle, principy, činnosti, funkce a organizační strukturu formuluje ustavující dokument vydaný ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR v prosinci2009“ (1).

 „Za hlavní kroky racionální antibakteriální léčby lze považovat správnou indikaci antibiotik při prokázaném či vysoce suspektním onemocnění bakteriální etiologie, dodržení nezbytně nutné délky léčby, dodržení nezbytně nutné dávky antibiotika, maximální využití jednodušších antibiotik před přípravky se širokým spektrem a správné posouzení ukazatelů zánětlivé odpovědi hostitele, která může přetrvávat mnohem déle, než vlastní působení infekčního agens“(2).

Vývoj v dodávkách hlavních ATC skupin antibakteriálních léčiv

ATC skupina J01A (tetracykliny) -  vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01A	939 648	31 244 366	10 875 410
2007	J01A	875 583	28 816 600	10 347 670
2008	J01A	841 124	31 336 214	10 197 465
2009	J01A	780 553	46 633 348	9 522 970
2010	J01A	779 363	44 825 170	9 545 015
2011	J01A	755 198	36 864 409	9 378 850

Antibakteriální spektrum tetracyklinových antibiotik je velmi široké. Zahrnuje aerobní i anaerobní mikroorganismy, chlamydie, mykoplasmata, ricketsie a spirochety a některá protozoa. Rezistence na tyto látky je dnes poměrně častá a u některých druhů mikroorganismů i vysoká (6).

U nás jsou v současné době registrovány léčivé látky doxycyklin, který je aktivní proti mnoha grampozitivním i gramnegativním bakteriím včetně anaerobů a sporulujících bakterií, a tigecyklin. (5).

Největší dodávky léčivého přípravku obsahujícího doxycyklin za sledované období měl  Doxybene 100 mg, por cps mol 10x100 mg. Od roku 2006, kdy bylo dodáno 564 961 kusů balení za 15 316 432 Kč v ceně původce s 5 649 610 DDD, dochází k pozvolnému poklesu dodávek až na 474 355 kusů balení za 8 361 701 Kč s 4 743 550 DDD.

Léčivý přípravek Tygacil 50 mg, inf plv sol 10x50mg/5ml ( tigecyklin) byl registrován v České republice v roce 2006, je určen k léčbě komplikovaných infekcí kůže a měkkých tkání, dále k léčbě komplikovaných intraabdominálních infekcí (5).

První dodávky byly zaznamenány v roce 2008, do roku 2011 pozorujeme nárůst dodávek. (rok 2008 – 264 kusů balení za 3 433 848 Kč v ceně původce s 1 320 DDD, rok 2011 – 1 494 kusů balení za 16 716 500 Kč s7 470 DDD). 

 

ATC skupina J01B (amfenikoly) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01B	46 170	3 138 592	15 389
2007	J01B	12 951	892 867	4 317
2008	J01B	27 359	1 895 895	9 119
2009	J01B	29 637	2 052 208	9 878
2010	J01B	24 460	1 588 091	8 153
2011	J01B	27 988	1 825 833	9 328

Jde o antibiotika, jejichž antibakteriální spektrum je velmi široké, působí na chlamydie, ricketsie, mykoplasmata a některé anaeroby. V současné době je u nás používán pouze chloramfenikol. Od roku 2007 je na trhu jediný zástupce této skupiny antibiotik a to léčivý přípravek Chloramphenicol Valeant, jde o syntetické širokospektré antibiotikum, jehož užití  je vyhrazeno pouze pro těžké infekce vyvolané citlivými mikroby, kdy nelze léčit méně toxickými antibiotiky. Mezi nejzávažnější nežádoucí účinky patří poruchy krve a lymfatického systému (5).

V roce 2007 bylo dodáno 4 234 kusů balení tohoto léčivého přípravku, za 293 416 Kč v cenách původce, s 1411 DDD. V roce 2011 bylo distribuováno celkem 27 988 kusů balení, za1 825 833 Kč v ceně původce, s 9 325 DDD.

 

ATC skupina J01C (peniciliny) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01C	3 782 144	620 456 286	28 995 345
2007	J01C	4 078 902	660 093 355	31 499 229
2008	J01C	4 079 774	667 691 921	31 383 870
2009	J01C	4 129 852	663 545 740	31 279 189
2010	J01C	4 052 987	637 710 790	31 249 932
2011	J01C	4 107 177	613 558 104	32 916 530

Tato rozsáhlá skupina antibiotik se obecně vyznačuje baktericidním účinkem, nízkou toxicitou, relativně krátkým postantibiotickým efektem. Patří sem antibiotika s úzkým spektrem účinnosti (např. benzylpenicilin), ale i s relativně širokým spektrem účinnosti (např. amoxicillin). Nevýhodou použití mohou být alergie na penicilinová antibiotika (6).

Za sledované období let 2006 až 2011 se distribuce v této ATC skupině udržuje přibližně na 4 milionech dodaných balení za rok. V grafu je zobrazen vývoj distribuce ampicilinu, amoxicilinu a kombinace penicilinů, včetně inhibitorů beta-laktamáz v počtech balení a DDD.

 

ATC skupina J01 D (jiná beta-laktamová antibiotika) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01D	1 434 993	391 353 493	4 093 001
2007	J01D	1 599 324	442 782 296	4 930 653
2008	J01D	1 748 176	495 856 132	5 839 312
2009	J01D	1 854 373	538 321 252	6 182 008
2010	J01D	1 712 086	482 651 071	5 713 499
2011	J01D	1 636 115	382 264 597	6 271 818

Cefalosporinová antibiotika podle účinnosti na grampozitivní a gramnegativní mikroorganismy a na Pseudomonas aeruginosa a podle stability vůči působení betalaktamáz dělíme do čtyř generací. Cefalosporiny I. generace (ATC skupina J01DB) mají vysokou účinnost na grampozitivní mikroorganismy, nižší účinnost na gramnegativní. Na Pseudomonas aeruginosa nepůsobí.

Největší dodávky v ATC skupině J01DB04 - cefazolin za sledované období měl léčivý přípravek Cefazolin Sandoz 1 G, inj plv sol 10x1gm, v roce 2006 dodáno 24 054 kusů balení za 7 164 022 Kč v ceně původce s 80 179 DDD, ve sledovaném období mají dodávky stoupající trend. V roce 2011 bylo dodáno 43 710 kusů balení za 10 537 399 Kč v ceně původce s 145 699 DDD.

Cefalosporiny II. generace (ATC skupina J01DC) mají poněkud nižší účinnost na grampozitivní mikroorganismy, vyšší účinnost na gramnegativní a na anaeroby. Nepůsobí na Pseudomonas aeruginosa. Jsou stabilní vůči působení některých beta-laktamáz (6).

Nejvyšší dodávky s léčivou látkou cefuroxim (J01DC02) měl ve sledovaném období léčivý přípravek Xorimax 500 mg potahované tablety, por tbl flm. Od roku 2006 dodávky stoupají (41 091 kusů balení za 12 783 386 Kč v ceně původce s 410 910 DDD), v roce 2011 bylo distribuováno již 180 294 kusů balení za 27 793 773 Kč v ceně původce s 1 802 940 DDD.

Cefalosporiny III. generace (J01DD) jsou obvykle méně účinné na grampozitivní mikroorganismy než cefalosporiny předchozích generací. Na gramnegativní jsou ale výrazně účinnější než II. generace cefalosporinů. Dále působí na řadu kmenů Pseudomonas aeruginosa (velmi účinný je např. ceftazidim). Jsou stabilní vůči působení většiny beta-laktamáz (6). V ATC skupině J01DD02 (ceftazidim) bylo za sledované období dodáno nejvíce léčivého přípravku Fortum 1G, inj plv sol 1x1gm.

Cefalosporinová antibiotika IV. generace (J01DE) mají vysokou účinnost na Pseudomonas aeruginosa a vyšší účinnost na grampozitivní mikroorganismy ve srovnání s cefalosporiny předchozích generací. Jsou stabilní vůči působení betalaktamáz (6).

U léčivého přípravku Maxipeme 2 G, inj plv sol 1x2G pozorujeme ve sledovaném období 2006-2011 nejvyšší dodávky v ATC skupině J01DE01 (cefepim), v roce 2006 bylo distribuováno 14 057 kusů balení, nejvíce balení bylo dodáno v roce 2008 (20 182 kusů balení), v roce 2011 pozorujeme pokles dodávek na 14 191 kusů balení.

 

ATC skupina J01E (Sulfonamidy a trimetoprim) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01E	866 282	31 006 479	4 305 290
2007	J01E	899 669	32 847 722	4 481 535
2008	J01E	779 070	29 760 638	3 922 694
2009	J01E	752 808	30 477 815	3 780 188
2010	J01E	731 119	24 044 000	3 725 669
2011	J01E	703 949	22 804 185	3 589 769

Mechanismus jejich antibakteriálního účinku spočívá v inhibici syntézy kyseliny listové. Tyto látky působí bakteriostaticky a mají středně široké antibakteriální spektrum (6).

V této ATC skupině jsou distribuovány léky s léčivou látkou trimetoprim (J01EA01) a sulfametoxazol v kombinaci s trimetoprimem (J01EE01). Dodávky v této ATC skupině jsou za sledované období stabilní, výraznější nárůst byl zaznamenán u léčivého přípravku Biseptol 480 (sulfametoxazol v kombinaci s trimetoprimem), inf cnc sol 10x5ml, v roce 2006 bylo dodáno 6 626 kusů balení za 2 148 537 Kč v ceně původce s 16 565 DDD, od roku 2009 distribuce narůstala a v roce 2011 dosáhla 14 163 kusů dodaných balení za 3 441 436 Kč v ceně původce s 35 408 DDD.

 

ATC skupina J01F (Makrolidy, linkosamidy, streptograminy) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01F	1 840 438	371 843 446,9	10 630 324,15
2007	J01F	2 173 814	399 907 327,8	12 885 593,41
2008	J01F	2 238 121	391 482 297,4	13 510 211,96
2009	J01F	2 277 297	407 856 641,8	14 256 146,61
2010	J01F	2 171 748	373 725 808,5	13 723 554,18
2011	J01F	2 240 558	392 630 073,4	14 519 856,97

Mechanismus účinku této skupiny antibakteriálních léčiv spočívá v inhibici proteosyntézy bakteriální buňky. Léčiva mají bakteriostatický účinek a středně široké antibakteriální spektrum. Velmi dobře účinkují na grampozitivní bakterie, chlamydie, mykoplasmata, brucely a treponemy (6).

V současné době jsou u nás registrovaná makrolidová antibakteriální léčiva spiramycin, klarithromycin, azithromycin, roxithromycin, telithromycin. Z linkosamidů jsou registrovány klindamycin a linkomycin. Dodávky azithromycinu po skokovém nárůstu z počátku devadesátých let minulého století se ustálily, v roce 2006 bylo distribuováno  402 831 kusů balení, od roku 2008 do roku 2011 to bývá průměrně 636 tisíc kusů dodaných balení ročně. Obliba klarithromycinu stoupá, od roku 2006 je zřejmý stoupající trend v dodávkách, v roce 2006 bylo distribuováno 751 191 kusů balení, za rok 2011 bylo dodáno celkem 1 024 585 kusů balení tohoto antibakteriálního léku.  V následujícím grafu uvádíme vývoj v dodávkách azithromycinu a klarithromycinu v počtech balení a DDD v období let 2006 – 2011. 

 

ATC skupina J01G (aminoglykosidová antibiotika) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01G	198 820	76 281 308	346 678
2007	J01G	173 805	54 162 394	348 913
2008	J01G	199 469	61 921 580	370 903
2009	J01G	197 268	58 844 661	379 551
2010	J01G	188 356	57 542 363	369 487
2011	J01G	184 514	52 560 269	372 954

V této ATC skupině jsou registrována antibiotika streptomycin, tobramycin, gentamycin, amikacin, netilmicin.

Streptomycin (léčivý přípravek Strepto – Fatol, inj plv sol 10x1gm) je používán v rámci specifického léčebného programu k léčbě plicní i mimoplicní tuberkulózy a netuberkulózních mykobakterióz.

Nejvyšší dodávky v ATC skupině J01GB03 (gentamycin) zaznamenáváme u léčivého přípravku Gentamycin Lek 80mg/2ml, inj sol 10x2ml/80mg.

Od roku 2008 je k dispozici na trhu léčivý přípravek Bramitob (tobramycin), inh sol 16x300mg/4ml, který je indikován jako dlouhodobá léčba chronických plicních infekcí vyvolaných Pseudomonas aeruginosa při cystické fibróze u pacientů ve věku šest let a starších (5).

V roce 2008 bylo dodáno prvních 71 kusů balení za 4 153 074 Kč v ceně původce s 3 976 DDD, v roce 2011 to bylo již 300 kusů balení za 11 948 199 Kč v ceně původce s 16 800 DDD.

 

ATC skupina J01M (chinolonová antibakteriální léčiva) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01M	1 382 106	117 959 029	5 149 913
2007	J01M	1 502 409	118 983 522	5 585 642
2008	J01M	1 449 023	118 289 305	5 579 649
2009	J01M	1 299 557	119 969 931	5 452 421
2010	J01M	1 164 577	115 952 307	5 366 413
2011	J01M	1 027 885	86 541 834	4 989 133

Mechanismus účinku chinolonových chemoterapeutik je založen na inhibici bakteriálního enzymu, který je nazýván gyráza. Tyto látky mají baktericidní účinek a podle příslušnosti jednotlivých přípravků do jednotlivých generací mají i různou šířku antibakteriálního spektra. Obecně mají poměrně krátký postantibiotický efekt (6).

Ve skupině fluorochinolonů je registrována celá řada léčivých přípravků, jde o léčivé látky ofloxacin, ciprofloxacin, pefloxacin, norfloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, prulifloxacin.

Také tato skupina antibakteriálních léčiv zaznamenala strmý nárůst dodávek koncem devadesátých let,  fluorochinolony mají být podle antibiotického konsensu používány pouze v přesně definovaných případech, nerespektování těchto pravidel se podílí na dalším rozvoji rezistence antibiotik.

Ciprofloxacin bývá v této skupině fluorochinolonů předepisován nejčastěji a v hodnoceném období let 2006-2011 můžeme pozorovat trend poklesu v dodávkách, nejvíce balení bylo dodáno v roce 2007 (913 040 kusů balení), od tohoto roku dodávky klesají až na 580 463 kusů v roce 2011. Trend poklesu dodávek se týká celé skupiny chinolonových antibakteriálních léčiv.

 

ATC skupina J01X (jiná antibakteriální léčiva) - vývoj distribuce v letech 2006 - 2011 

ROK	ATC	BALENI  (Ks)	FIN v Kč (cena původce)	DDD celkem
2006	J01X	828771	121 778 502	2 881 599
2007	J01X	705153	123 315 326	1 862 075
2008	J01X	690283	125 219 234	3 217 598
2009	J01X	732614	139 108 905	3 514 827
2010	J01X	704989	134 314 866	3 298 975
2011	J01X	805337	159 156 965	4 073 841

V ATC skupině J01X jsou registrována antibakteriální léčiva: vankomycin, teikoplanin, televancin, kolistin, metronidazol, linezolid, daptomycin.

Antibiotikum vankomycin je určeno především k léčbě methicilin-rezistentních stafylokokových infekcí. Intravenózní podání roztoku vankomycinu je indikováno při léčbě těžkých, potenciálně život ohrožujících infekcí, které jsou vyvolány citlivými grampozitivními mikroorganismy a které nelze léčit jinými účinnými, méně toxickými antibiotiky, např. penicilinem nebo cefalosporiny. 

Vankomycin je antibiotikum, vůči kterému jsou téměř všechny kmeny stafylokoků dosud citlivé; aby se minimalizovala možnost vzniku rezistence, je třeba jej rezervovat pro případy, u nichž existuje specifická indikace (5).

Největší dodávky v ATC skupině J01XA01 (vankomycin) byly u léčivého přípravku Edicin 0,5 G, inj plv sol 1x500m. Za sledované období let 2006-2011 je zřetelný výrazný nárůst, v roce 2006 bylo distribuováno 59 563 kusů balení za 11 790 291 Kč v ceně původce s 14 891 DDD, v roce 2011 bylo dodáno 117 147 kusů balení za 29 017 201 Kč v ceně původce s 29 287 DDD. Poměrně výrazné zvýšení dodávek zřejmě souvisí i s narůstajícím počtem rezistentních stafylokokových kmenů v nemocničních zařízeních, tyto kmeny označujeme jako MRSA (methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus), tato mutace zlatého stafylokoka bývá rezistentní k většině běžných antibiotik.

V ATC skupině J01XD01 (metronidazol) jsou nejvyšší dodávky u léčivého přípravku Entizol, pro tbl nob 20x250mg, pohybují se v množství kolem 200 000 až 219 000 kusů dodaných balení za sledované období let 2006-2011.  Metronidazol se používá k léčbě trichomoniázy, lambliázy, amébiázy, anaerobních infekcí nebo závažných smíšených anaerobních a aerobních infekcí, obvykle v kombinaci s jiným vhodným antibiotikem, infekce Helicobacter pylori provázející onemocnění peptickými vředy (kombinovaná léčba se solemi bizmutu a antibiotikem, např. amoxicilinem) (5). 

V následujících dvou tabulkách jsou řazeny hlavní skupiny antibakteriálních léčiv podle vynaložených finančních výdajů a podle počtu dodaných balení za rok 2011.

 

Rozložení finančních výdajů na antibakteriální léčiva v roce 2011

ROK	ATC	BALENI (Ks)	FINANCE (cena původce) v Kč
2011	J01C	4 107 177	613 558 104
2011	J01F	2 240 558	392 630 073
2011	J01D	1 636 115	382 264 597
2011	J01X	805 337	159 156 965
2011	J01M	1 027 885	86 541 834
2011	J01G	184 514	52 560 269
2011	J01A	755 198	36 864 409
2011	J01E	703 949	22 804 185
2011	J01B	27 988	1 825 833

 

Přehled antibakteriálních léčiv v počtech dodaných balení za rok 2011

ROK	ATC	BALENI (Ks)	FINANCE (cena původce) v Kč
2011	J01C	4 107 177	613 558 104
2011	J01F	2 240 558	392 630 073
2011	J01D	1 636 115	382 264 597
2011	J01M	1 027 885	86 541 834
2011	J01X	805 337	159 156 965
2011	J01A	755 198	36 864 409
2011	J01E	703 949	22 804 185
2011	J01G	184 514	52 560 269
2011	J01B	27 988	1 825 833

 

Na závěr uvádíme přehled TOP10 antibakteriálních léčiv v roce 2011 v počtech dodaných balení, DDD a cenách původce. V následujícím grafu je hodnocení podle počtu balení, počty DDD jsou uvedeny v dalším grafu a poslední graf zobrazuje pořadí prvních deseti finančně nejnákladnějších antibakteriálních léčiv v roce 2011.

Zdroje:
(1) Farmakoterapeutické informace: Měsíčník pro lékaře a farmaceuty[online]. 2011 [cit. 2012-02-15]. Dostupné z: https://www.sukl.cz/sukl/kveten-2011?highlightWords=farmakoterapeutick%C3%A9+informace
(2) Medicína po promoci: Časopis postgraduálního vzdělávání lékařů. Praha: Medical Tribune CZ, 2011, roč. 12, 5/2011. ISSN 1212-9445
(3) Éra antibiotik končí, na nové bakterie už nestačí. [online]. [cit. 2012-02-15]. Dostupné z: http://aktualne.centrum.cz/zahranici/evropa/clanek.phtml?id=696454
(4) Spotřeba antibiotik a antiparazitik ve veterinární medicině v letech 2003 - 2010. In:  Http://www.uskvbl.cz/ [online]. 2010 [cit. 2012-03-07]. Dostupné z: http://www.uskvbl.cz/cs/informace/tiskove-centrum/tiskprohl
(5)Databáze léků. Http://www.sukl.cz/sukl [online]. 2012 [cit. 2012-03-07]. Dostupné z: Http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php
(6)Přehled antibakteriálních léčiv užívaných v ambulantní terénní i klinické praxi. Http://www.zdn.cz/ [online]. 2005 [cit. 2012-03-07]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/prehled-antibakterialnich-leciv-uzivanych-v-ambulantni-terenni-i-165572