Epilepsie patří mezi časté závažné neurologické onemocnění (prevalence aktivní epilepsie je asi 8-9 případů na 1 000 obyvatel). Klinický obraz epileptických záchvatů je velmi pestrý. V roce 1981 byly epileptické záchvaty rozděleny do dvou velkých skupin. Do první skupiny patří záchvaty fokální (parciální) a do druhé záchvaty generalizované.
Současná medicína nedovede ve většině případů epilepsii vyléčit, ovšem s využitím antiepileptik dokáže pozitivně ovlivnit prognózu onemocnění potlačením epileptických záchvatů a tím výrazně zlepšit kvalitu života pacientů s epilepsií. Některá z antiepileptik jsou používána často u všech typů epileptických záchvatů, jiná mají přísně omezené indikační použití pro svoji selektivní účinnost či horší snášenlivost.
V roce 1912 byl při léčbě epilepsie poprvé použit fenobarbital a od té doby můžeme hovořit o éře moderní léčby epilepsie. Další antiepileptika (tzv. „klasická antiepileptika“) byla objevena a do klinické praxe zavedena do konce 80. let minulého století. V současné době se se do praxe dostávají tzv. „nová antiepileptika“, která jsou na rozdíl od klasických antiepileptik, jejichž účinek byl objeven spíše náhodně, vyvinuta primárně právě pro léčbu tohoto onemocnění. Za období posledních dvaceti let se k pacientům dostalo více než deset nových léků a ve fázi předklinického a klinického výzkumu jsou další nadějná antiepileptika. (1)
„Antiepileptika modifikuji excitabilitu neuronů většinou ovlivněním receptorů a ionoforů a tím zabraňují rozvoji epileptických záchvatů. Mohou přímo i nepřímo ovlivňovat sodíkové, kalciové a draslíkové kanály, potencovat GABAergní inhibici postsynaptické membrány nebo tlumit excitační glutamátergní neurotransmisi. Některá antiepileptika mají jeden silný mechanizmus účinku, zejména na sodíkové kanály (např. karbamazepin, fenytoin) nebo ovlivnění GABAergní inhibice (např. tiagabin, vigabatrin). Z hlediska účinnosti na jednotlivé typy záchvatů jsou většinou účinné na fokální záchvaty, ale mohou zhoršovat některé typy záchvatů generalizovaných (zejména absence, atonické a myoklonické záchvaty). Zhoršení záchvatů při terapii antiepileptiky v tomto případě říkáme „paradoxní agravace záchvatů.“ Tato antiepileptika nazýváme „úzkospektrá.“ Na druhé straně řada antiepileptik má více slabších účinků na výše popsané molekulární struktury (např. valproát, lamotrigin, topimarát). Těmto antiepileptikům říkáme „širokospektrá“. Potlačují jak fokální, tak i generalizované záchvaty a mají nízkou potenci k paradoxní agravaci záchvatů.“ (1)
Vedle farmakologické léčby se v posledních patnácti letech výrazně zlepšily i diagnostické možnosti, což se spolu podílí na zlepšení prognózy onemocnění nejen pouze z hlediska kompenzace záchvatů, ale i z hlediska celkového zkvalitnění života nemocných. Změnil se i dosud zažitý pohled na toto onemocnění, který byl spojen s řadou mýtů a polopravd, které pacientům trpícím epilepsií přinášely další strádání. V současné době je pacientům s epilepsií k dispozici stále komplexnější péče, která jim umožňuje prožití aktivního a plnohodnotného života. (2)
„Antiepileptická léčba je volena podle dvou os: „seizure related“ a „patient related“. Tento koncept je základním vodítkem pro celostní pohled na léčbu nemocných s epilepsií. Antiepileptika totiž neovlivňují pouze epileptické záchvaty, ale řadu dalších mozkových i tělesných funkcí a orgánů u naprosté většiny nemocných na řadu let, ne-li doživotně. Ovlivňují tak celkovou tělesnou a psychickou kondici nemocných s epilepsií, tedy jejich „funkční stav“. Právě optimální kvalita života nemocných je jediným a konečným cílem antiepileptické léčby a zde se jedná o více než pouhou kompenzaci epileptických záchvatů.“ (2)
„Osa I: volba léčby podle typu epileptických záchvatů či epileptického syndromu – „seizure related“
Výběr antiepileptika podle typu záchvatů, event. podle epileptického syndromu, je základním kritériem pro volbu léčby.“
„Osa II: volba léčby podle typu pacienta – „patient related“
Jde o velmi širokou a relativně novější, mezioborovou oblast epileptologie. Při volbě léčby zohledňujeme konkrétní typ, individualitu pacienta v plné šíři: jeho věk, pohlaví, životní etapu (potenciálně fertilní ženy), tělesný a psychický stav, ostatní farmakoterapii, lékové interakce, ale i faktory psychosociální aj. Možnost výběru antiepileptické léčby z hlediska více aspektů než jen podle typu záchvatů umožnilo až rozšíření škály léků příchodem nových moderních antiepileptik.“ (2)
I při správně vedené farmakologické léčbě existuje určité množství nemocných, u kterých se nedaří dosažení plné kompenzace záchvatů. Tito pacienti trpí tzv. farmakorezistentní, neboli refrakterní epilepsií. Dostanou-li se včas, nejpozději do dvou let od stanovení diagnózy, do specializovaných epileptologických center a je-li včas indikována neurochirurgiká léčba (např. odstranění epileptického ložiska), je velká naděje často i na úplné vyléčení pacienta. (2)
V České republice je pacientům k dispozici dostatečné množství antiepileptik jak ze skupiny klasických antiepileptik, tak i ze skupiny nejmodernějších, tzv. nových antiepileptik.
V následujícím grafu je zobrazen vývoj v dodávkách antiepileptik v ČR (ATC skupina N03), v období let 2006 - první pololetí 2011 v počtech dodaných baleních, DDD a cenách původce. V roce 2006 bylo dodáno celkem 2 928 605 kusů balení antiepileptik, v prvním pololetí letošního roku to bylo 1 581 139 kusů balení.
Následující grafy zobrazují vývoj situace v dodávkách antiepileptik v počtech dodaných baleních, DDD a cenách původce v nejpočetněji zastoupených ATC skupinách (N03AA-barbituráty a jejich deriváty - graf, N03AF-deriváty karboxamidu - graf, N03AG-deriváty mastných kyselin, kyselina valproová a její soli - graf, N03AX-jiná antiepileptika - graf) od roku 2006 do období prvního pololetí roku 2011.
Do ATC skupiny N03AA patří barbituráty a jejich deriváty. Léčivé látky z této skupiny jsou indikovány k různým formám epilepsie kromě absencí, např. přípravky obsahující léčivou látku fenobarbital (Luminal, Phenaemaletten, Phenaemal) patří k přípravkům, jejichž dodávky jsou od roku 2000 poměrně stabilní, např. v roce 2000 bylo dodáno 34 042 kusů balení léčivého přípravku Phenaemal, por tbl nob 50x100 a v roce 2010 to bylo 35 683 kusů balení. Do této ATC skupiny patří také přípravek Liskantin (ATC skupina N03AA03 – léčivá látka primidon), který se na trhu objevuje poprvé až v roce 2008. Je indikován k léčbě parciálních záchvatů se sekundární generalizací nebo bez ní a k léčbě primárních generalizovaných tonicko-klonických křečí; v roce 2008 bylo na trh dodáno 26 869 kusů balení, v loňském roce 32 325 kusů balení a v prvním pololetí letošního roku 18 354 kusů balení.
V ATC skupině N03AF je zastoupena řada přípravků s léčivou látkou karbamazepin, rufinamid, eslikarbazepin. U přípravků s léčivou látkou karbamazepin je za sledované období patrný pokles dodávek, např. léčivý přípravek Biston (ATC skupina N03AF01); v roce 2000 bylo dodáno 219 397 kusů balení, v roce 2006 bylo dodáno 122 608 kusů balení a v roce 2010 77 068 kusů balení.
Přípravek Zebinix (ATC skupina N03AF04 -eslikarbazepin acetát), zaregistrovaný centralizovaným postupem EU, má úhradu z veřejného zdravotního pojištění a patří do skupiny tzv. nových antiepileptik. Jeho výhodou je lepší tolerabilita, nižší výskyt hyponatremie a příznivější kinetika s možným podáním v jedné denní dávce (2). Na trhu se objevuje poprvé v roce 2011, za první pololetí letošního roku bylo dodáno 276 kusů balení.
Do ATC skupiny N03AG patří řada léčivých látek ze skupiny klasických antiepileptik, např. valproát (léčivé přípravky: Depakine, Orfiril, Absenor, Convulex a další). Současně v této ATC skupině najdeme i léčivé látky řazené do skupiny tzv. nových antiepileptik, jako např. tiagabin (přípravek Gabitril), vigabatrin (přípravek Sabril).
DO ATC skupiny N03AX patří řada nových účinných látek indikovaných k potlačení příznaků epilepsie; jde o léčivé látky pregabalin, gabapentin, sultiam, topiramát, lamotrigin, zonisamid, leviracetam, lacosamid.
Mezi nejnovější patří zonisamid, léčivý přípravek Zonegran (ATC skupina N03AX15), který získal úhradu z veřejného zdravotního pojištění. Je indikován jako přídatná léčba epilepsie u dospělých pacientů při nedostatečné terapeutické odpovědi nebo intoleranci antiepileptik první volby (karbamazepin, lamotrigin, valproát), nebo při vysokém riziku nežádoucích účinků nebo kontraindikaci použití antiepileptik první volby. Od roku 2008 je patrný narůst dodávek; v roce 2008 bylo dodáno na trh 141 kusů léčivého přípravku Zonegran 100 mg, por cps dur 98x100, v roce 2009 to bylo 3 022 kusů balení, v roce 2010 5 383 kusů balení a v prvním pololetí letošního roku to bylo již 3 711 kusů balení.
Léčivý přípravek Keppra (ATC skupina N03AX14 -levetiracetam), hrazený z veřejného zdravotního pojištění, je indikován k léčbě status epilepticus nebo kumulace záchvatů; v roce 2006 bylo dodáno 11 038 kusů balení a v prvním pololetí letošního roku 22 302 kusů balení.
Účinná látka lamotrigin (ATC skupina N03AX09) je nejpočetněji zastoupená z ATC skupiny N03AX. Lamotrigin je širokospektré antiepileptikum účinné u téměř všech typů epileptických záchvatů a nejen v České republice patří k nejpoužívanějším antiepileptikům. (1)
Vedle originálního přípravku Lamictal, kterému v roce 2005 vypršela patentová ochrana, je přítomno na trhu velké množství přípravků generických (např. Lamotrigin Actavis, Rubimar, Lamotax, Epimil Distab a další).
Dodávky antiepileptik s účinnou látkou lamotrigin ve sledovaném období 2006 –2010 byly nejvyšší v roce 2008, kdy dosáhly 401 097 kusů balení, v roce 2010 to bylo 297 522 kusů balení, tedy o 103 575 kusů balení méně.
V grafu je znázorněn vývoj dodávek v počtech dodaných baleních, DDD a cenách původce v ATC skupině N03AX09 – lamotrigin v období 2006 – pololetí 2011.
Literatura:
(1) KUBA, Robert. Antiepileptika a jejich klinické použití v epileptologii. Praktické lékarenství [online]. 2010, 6(2), [cit. 2011-09-07]. Dostupný z WWW: <http://www.solen.cz/pdfs/lek/2010/02/02.pdf>.
(2) HOVORKA, Jiří. Novinky v léčbě epilepsie : Novinky v léčbě epilepsie. In [online]. [s.l.] : [s.n.], 2009 [cit. 2011-09-07]. Dostupné z WWW: <http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Neurologie/Novinky-v-lecbe-epilepsie/8-1e-Li.magarticle.aspx>.
cz