Státní ústav pro kontrolu léčiv

Co jsou kontrastní látky obsahující gadolinium?

Kontrastní látky obsahující gadolinium jsou diagnostické léčivé přípravky užívané u pacientů, kteří podstupují vyšetření magnetickou rezonancí. Tyto léčivé přípravky obsahují gadolinium – vzácný kov, který je používán ke zvýraznění kontrastu, což pomáhá lépe zobrazit struktury lidského těla na snímku.  Tyto léčivé přípravky používají pouze specialisté na magnetickou rezonanci. Pacienti obdrží injekci kontrastní látky těsně před a nebo v průběhu snímkování.

Kontrastní látky obsahující gadolinium obsahují devět účinných látek: kyselina gadobenová, gadobutrol, gadodiamid, gadofosveset, kyselina gadopentetová, kyselina gadoterová, gadoteridol, gadoversetamid and kyselina gadoxetová.

Většina těchto přípravků je registrována národní procedurou. Dvěma z těchto přípravků – OptiMARK (gadoversetamid) a Vasovist (gadofosveset) – byla udělena registrace platná v rámci Evropské unie (EU).

Proč byly kontrastní látky obsahujíc gadolinium přezkoumávány?

Souvislost mezi užitím kontrastních látek obsahujících gadolinium a NSF byla poprvé pozorována v lednu 2006, kdy byly v Dánsku a Rakousku  hlášeny případy NSF u pacientů s onemocněním ledvin, kteří podstoupili magnetickou rezonanci. NSF je vzácná choroba, která způsobuje ztloustnutí kůže a pojivových tkání u pacientů s vážným poškození ledvin. Může napadnout různé orgány jako játra, plíce či srdce. 

Během roku 2007 bylo hlášeno více případů tohoto onemocnění a Evropská pracovní skupina pro farmakovigilanci (PhVWP) Výboru pro humánní léčivé přípravky (CHMP)  vedla několik diskusí jak riziko NSF snížit.V prosinci 2007 byl pod záštitou CHMP svolán Vědecký poradní výbor (SAG) , aby prodiskutoval přístup pracovní skupiny pro farmakovigilanci.  SAG a PhVWP se shodli na tom, že riziko NSF závisí na typu užitých kontrastních látek obsahujících gadolinium a doporučili tyto látky rozdělit do tří skupin:

• Vysoce rizikové: gadoversetamid (OptiMARK), gadodiamid (Omniscan) a kyselina gadopentetová (Magnevist, Magnegita, and Gado-MRT-ratiopharm);
• Středně rizikové: gadofosveset (Vasovist), kyselina gadoxetová (Primovist) a kyselina gadobenová (MultiHance);
• Nízce rizikové: kyselina gadoterová (Dotarem), gadoteridol (ProHance) and gadobutrol (Gadovist). 

SAG zároveň zdůraznil potřebu harmonizovat texty doprovázející tyto léčivé přípravky s ohledem na používání těchto přípravků především u vysoce rizikových skupin jako jsou těhotné a kojící ženy, děti, starší osoby a pacienti, kteří podstoupují transplantaci jater.

Následně v listopadu 2008 Dánská léková agentura požádala CHMP o vyhodnocení rizika rozvoje NSF pro necentrálně registrované kontrastní látky, které obsahují gadolinium a o doporučení opatření,  jež by mohly toto riziko snížit. Zároveň Evropská komise zažádala CHMP o stejné vyhodnocení pro centrálně registrované látky. 

Jaká data CHMP přezkoumala?

CHMP přezkoumala veškeré dostupné informace o riziku NSF spojené s užitím kontrastních látek obsahujících gadolinium. Zhodnoceno bylo  především možné riziko u pacientů s onemocněním ledvin a u pacientů, kteří podstupují transplantaci jater, novorozenců a dětí, starších lidí a těhotných a kojících žen. Zahrnuty byly informace z preklinických a klinických studií a informace poskytnuté společnostmi, které vyrábí tato léčiva.

Jaké jsou závěry CHMP?

Na základě hodnocení dostupných dat a odborné diskuse v rámci výboru, se CHMP s SAG dohodla na klasifikaci kontrastních látek obsahujících gadolinium do vysoce, středně a mírně rizikových skupin v závislosti na jejich stupni rizikovosti způsobit NSF. Přesto CHMP zjistilo, že v rámci vysoce rizikové skupiny je riziko nákazy NSF vyšší u gadoversetamidu a gadodiamidu než u kyseliny gadopentetové, na základě fyzikálně-chemických vlastností, studií na zvířatech a četných případů výskytu NSF. Výbor také shrnul, že dodatečný faktor, který může přispět k riziku rozvoje NSF je způsob, jakým jsou tyto prostředky užity (jako dávka, četnost a délka podání).

V rámci snížení rizika rozvoje NSF, Výbor doporučil řadu změn v textech doprovázejících přípravky vycházející z klasifikace rizika u jednotlivých látek..

Pro vysoce rizikové kontrastní látky obsahující gadolinium, CHMP doporučilo následující:

• Nesmí být užívány pacienty s vážným onemocněním ledvin, pacienty v období transplantace jater a u novorozenců do čtyř týdnů věku u nichž je známo, že nemají dozrálé ledviny;

• Jejich dávka by měla být omezena na minimálně doporučenou dávku u pacientů, kteří mají mírné problémy s ledvinami a u dětí do jednoho roku věku. Mezi jednotlivými vyšetřeními musí být sedmidenní rozmezí;

• Kojící matky by měly preventivně přerušit kojení na 24 hodin poté, co jim byla látka podána; 

• Před podáním těchto látek by měli všichni pacienti podstoupit laboratorní vyšetření ledvin.

Pro středně a nízce rizikové látky CHMP doporučilo následující:

• Do textů doprovázející přípravky by mělo být dodáno varování týkající se užití u pacientů s vážným onemocněním ledvin a pacientů podstupujících transplantaci jater;
• Jejich dávka by měla být omezena na minimálně doporučenou dávku u pacientů, kteří mají mírné problémy s ledvinami a u dětí do jednoho roku věku. Mezi jednotlivými vyšetřeními musí být sedmidenní rozmezí;
• Lékař a matka by měli učinit rozhodnutí týkající se přerušené či pokračování v kojení 24 hodin po vyšetření; 
• Před podáním těchto látek by měli všichni pacienti podstoupit laboratorní vyšetření ledvin.

Dále by informace doprovázející přípravky s obsahem kontrastních látek obsahujících gadolinium měly obsahovat:

• Upozornění, že u starších osob hrozí větší riziko rozvoje NSF, protože jejich ledviny mají nižší schopnost vylučovat gadolinium z těla; 
• Prohlášení, že neexistuje důkaz, jež by doporučoval zahájení hemodialýzy za účelem prevence či léčby NSF u pacientů, kteří již dialýzu podstupují; 
• Informace o případech NSF hlášených u každé jednotlivé látky.

V závěru CHMP doporučilo provést další studie zabývající se dlouhodobou retencí gadolinia uvolňujícího se z kontrastních látek v lidských tkáních (jako jsou kosti).

Komunikace obsahující klíčové body tohoto přehodnocení bude distribuována lékařům na národní úrovni.

Jaká jsou doporučení pro pacienty a osoby oprávněné předepisovat?

• Kontrastní látky obsahující gadolinium zůstávají vhodnými diagnostickými látkami pro pacienty podstupující magnetickou rezonanci. Lékaři by si však měli být vědomi souvislosti s NSF především u pacientů s onemocněním ledvin a u dalších vysoce rizikových skupin. 
• Tyto přípravky by se měly užívat pouze v souladu s aktuálními informacemi doprovázejícími přípravek. 
• Lékaři by měli zaznamenat do pacientových záznamů typ a dávku podané kontrastní látky.
• Pacienti, kteří mají dotazy, by je měli probrat se svým lékařem.

Rozhodnutí Evropské komise bude vydáno.

Oddělení farmmakovigilance
20.11.2009