Otázky a odpovědi k přehodnocení léčivého přípravku Tysabri (natalizumab)

Závěr procedury dle článku 20 směrnice (EC) č. 726/2004 Evropská léková agentura ukončila posuzování týkající se bezpečnosti léčivého přípravku Tysabri (natalizumab), který si vyžádala  Evropské komise. Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury (CHMP, dále jen Výbor) vyhodnotil , že přínosy léčby přípravkem Tysabri převyšují její rizika, ale doporučil zajistit dodatečná opatření s ohledem na riziko rozvoje progresivní multifokální leukoencefalopatie (dále PML) a ujistit se, že lékaři a pacienti si toto riziko plně uvědomují.  

Co je Tysabri?

Tysabri je léčivý přípravek, který obsahuje účinnou látku natalizumab. Je určen k léčbě dospělých s roztroušenou sklerózou (RS), onemocnění při němž jsou poškozovány obaly nervových vláken zánětem. Je užíván při léčbě tzv. relabující-remitující roztroušené sklerózy, kdy jsou periody mezi atakami onemocnění bez symptomů. Tysabri je užíváno v případě, že onemocnění vykazuje vysokou aktivitu, u pacientů kde selhala léčba interferony beta a  u těch, u kterých je průběh nemoci velmi rychlý a rapidně se zhoršuje jejich zdravotní stav. Přípravek je podáván infuzí jednou za měsíc. 

Účinnou látkou v Tysabri je monoklonální protilátka natalizumab. Působí blokádu specifické bílkoviny, která se nachází na povrchu bílých krvinek.. Tímto se zpomalí jejich pronikání z krve do mozku, což snižuje zánět a poškození nervů zapříčiněné roztroušenou sklerózou.

Tysabri je registrován ve všech zemích Evropské Unie od června 2006 a je obchodován ve 24 zemích EU. 

Proč byl přehodnocován přípravek Tysabri?

Výbor přehodnocoval Tysabri po obdržení zpráv o vedlejších účincích u pacientů užívajících tento přípravek. Ty zahrnovaly 23 potvrzených případů PML zaslaných z celého světa v období mezi červnem 2008 a říjnem 2009 a potvrzená čtyři úmrtí. Čtrnáct těchto případů, včetně jednoho úmrtí, bylo nahlášeno v zemích Evropské unie. PML je vzácná infekce mozku způsobená tzv. JC virem. Tento virus je běžně k nalezení u široké veřejnosti, avšak vede k onemocnění PML pouze v případě oslabení imunitního systému. Tak jako RS, PML působí poškození ochranných obalů nervů a většinou vede k závažné invaliditě nebo smrti. Projevy PML mohou být obdobné jako projevy ataky RS. 

Na základě těchto zpráv se v říjnu 2009 Evropská komise formálně obrátila na Výbor a požádala ho o vytvoření posudku, zda registrace léčivého přípravku Tysabri má být zachována,  změněna, pozastavena či zrušena v rámci celé EU. 

Která data Výbor přehodnocoval?

Výbor posuzoval informace o přínosech a rizicích poskytnuté držitelem rozhodnutí o registraci, které byly dostupné od udělení registrace tomuto přípravku. Výbor také posuzoval informace o vedlejších účincích hlášených poskytovateli zdravotní péče a národními  zdravotnickými autoritami, zvláště zaměřené na informace o pacientech s PML. Výbor také spolupracoval s experty specializujícími se na léčbu onemocnění centrálního nervového systému, zejména s neurology a zástupci pacientů s roztroušenou sklerózou. 

Jaké jsou závěry Výboru?

Výbor došel k závěru, že Tysabri je účinný léčivý přípravek pro pacienty s vysoce aktivní relabující-remitující roztroušenou sklerózou v případě, že selhala léčba interferonem beta nebo pro pacienty s rychle se vyvíjející těžkou relabující-remitující roztroušenou sklerózou. Pro tyto pacienty jsou velmi omezené možnosti jiné léčby.      

Výbor také uvedl, že se zdá, že riziko rozvoje PML stoupá při délce léčby přípravkem Tysabri dva a více let.

Do 20. ledna 2010, tedy do konce procedury přehodnocení, vzrostl celkový počet potvrzených případů PML ve světě na 31, z toho 23 případů bylo u pacientů  léčených Tysabri déle než dva roky. Tato čísla odpovídají výskytu jednoho případu PML na 1 000 pacientů léčených přípravkem Tysabri více než dva roky.                          

Výbor také poznamenal, že zatím nejsou známy možnosti prevence nebo léčby PML, proto je nutné, aby byly symptomy nemoci odhaleny co nejdříve. Léčba přípravkem Tysabri by měla být u pacientů s podezřením nebo s výskytem PML ukončena, tak aby se imunitní systém mohl zotavit a mohl začít s JC virem bojovat. Výbor upozornil, že může dojít k riziku imunorestitučního zánětlivého syndromu (immune reconstitution inflammatory syndrome, IRIS), zejména, pokud jsou použity metody urychlující odstranění přípravku z těla (např. výměna plasmy nebo imunoadsorpce). IRIS je charakterizován obnovou imunitního systému, což může vést ke spuštění projevů infekce.  Tyto projevy jsou často velmi závažné  a vyžadují hospitalizaci.  

Na základě hodnocení aktuálně dostupných dat a odborné diskuze Výbor rozhodl, že nadále převažují přínosy nad riziky léčby přípravkem Tysabri, a proto doporučil ponechat přípravku registraci.

Výbor také upozornil, že strategie směřující k minimalizaci rizik byla postupně aktualizována a zesilována s cílem zvýšení povědomí ohledně PML. Nyní však Výbor doporučuje zavést další opatření směřující k tomu, že lékaři a pacienti jsou si rizika PML plně vědomi: 

  • Informace o předepisování léčivého přípravku Tysabri by měly být aktualizovány tak, aby  reflektovaly riziko zvýšené možnosti výskytu PML po dvou letech léčby.
  • Pacienti by měli být plně informován o riziku rozvoje PML a to lékařem a aktualizovanou Kartou pacienta.
  • Lékaři by měli s pacienty diskutovat o možných rizicích podávání léčivého přípravku Tysabri při zahájení léčby a následně po dvou letech trvání léčby. Informované souhlasy by měly být podepsány pacientem, tak aby bylo zřejmé, že byl obeznámen s riziky spojenými s léčbou. Vyplněné formuláře by pak měly být uloženy v pacientově dokumentaci.
  • U pacientů, u kterých se objeví známky rozvoje PML, by měla být ihned ukončena léčba. U těchto pacientů by měly být sledovány příznaky IRIS (imunorestitučního zánětlivého syndromu), zejména pokud u nich došlo k výměně plasmy nebo k imunoadsorpci. U pacientů, u kterých dojde k rozvoji závažného IRIS, by měly být dostupné pomůcky pro intenzivní péči.  

Výbor také potvrdil existující doporučení, že pacienti, jejich ošetřovatelé, partneři a rodinní příslušníci by měli mít povědomí o příznacích PML. 

Jaká jsou doporučení pacientům a předepisujícím?

  • Pacienti a předepisující lékaři by si měli být vědomi rizika rozvoje PML při léčbě léčivým přípravkem Tysabri a toho, že toto riziko se po dvou letech léčby zvyšuje.
  • Pacienti a stejně tak jejich opatrovníci a rodinní příslušníci by měli být seznámeni se symptomy PML a informovat okamžitě lékaře o všech takovýchto symptomech.
  • Předepisující lékaři by se měli řídit aktualizovanými informacemi o předepisování léčivého přípravku Tysabri. Ty obsahují doporučení důsledně monitorovat pacienta před, během a po léčbě léčivým přípravkem Tysabri, včetně provádění pravidelných vyšetření magnetickou resonancí a upozorňují na nutnost diskuze s pacientem o možnosti výskytu PML, a to před nasazením léčby a následně před rozhodnutím o pokračování léčby po dvou letech.
  • S dotazy by se měli pacienti obracet na své ošetřující lékaře.

 

Informace přejatá z Evropské lékové agentury

Oddělení farmakovigilance
25. 1. 2010