Otázky a odpovědi k pozastavení registrací léčiv obsahujících rosiglitazon (Avandia, Avandamet a Avaglim)

Výsledek řízení podle čl. 20 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 726/2004  

Evropská léková agentura (EMA) ukončila přehodnocení registrací léčiv obsahujících rosiglitazon, zahájený na žádost Evropské komise poté, co byly publikovány zprávy poukazující na zvýšené riziko kardiovaskulárních potíží při užívání rosiglitazonu.  Výbor EMA pro humánní léčivé přípravky (CHMP) došel k závěru, že přínosy rosiglitazonu nepřevyšují jeho rizika a že tedy registrace pro všechna léčiva obsahující rosiglitazon by měly být v celé Evropské unii (EU) pozastavené.

Pozastavení bude trvat, pokud nebudou předložené přesvědčivé údaje, která by vymezily skupinu pacientů, u nichž přínosy této účinné látky převyšují její rizika.

Co je to rosiglitazon?  

Léčiva obsahující rosiglitazon jsou užívána v léčbě diabetes mellitus 2. typu, kdy buď slinivka břisní neprodukuje dostatek insulinu pro kontrolu hladiny cukru v krvi, anebo tělo neumí insulin efektivně využívat. Tato léčiva jsou dostupná jako tablety obsahující samotný rosiglitazon (Avandia) anebo jako tablety, ve kterých je rosiglitazon obsažen v kombinaci s jinými léčivými látkami proti diabetu – s metformin hydrochloridem v přípravku Avandamet anebo s glimepiridem v přípravku Avaglim.

Rosiglitazon patří do skupiny „thiazolidindionů“. Tyto antidiabetické látky se napojují se na tzv. „PPAR receptory“, nacházející se v tukových buňkách a buňkách svalů a jater, čímž se tyto buňky stávají citlivější na insulin. To má za účinek lepší využívání insulinu vytvořeného v organismu.  Hladina glukózy v krvi se snižuje, což umožňuje regulovat diabetes.

Avandia je registrovaná v EU od 11. července 2000, Avandamet od 20. října 2003 a Avaglim od 27. června 2006. V České republice je na trhu pouze Avandia a Avandamet.

Tato léčiva vyrábí společnost GlaxoSmithKline.

Proč byla přehodnocena léčiva obsahující rosiglitazon?

Již od první registrace Avandie je známo, že může působit retenci tekutin a zvýšené riziko srdečního selhání. Tento problém byl diskutován již u původního hodnocení přípravku Avandia, přičemž rozhodnutí o registraci jasně uvádělo, že pacientům se srdečným selháním anebo anamnézou srdečního selhání nemá být rosiglitazon předepisován. Léčivo bylo určeno k užívání pacienty, u nichž léčba diabetu jinými antidiabetiky neúčinkovala dostatečně. Navíc se držitel rozhodnutí o registraci zavázal provést další kardiovaskulární studie.

V průběhu let EMA monitorovala kardiovaskulární bezpečnost léčiv obsahujících rosiglitazon a hodnotila nejenom výsledky kardiovaskulárních studií prováděných společností, ale i další údaje z jiných informačních zdrojů a z publikované literatury. Na základě hodnocení bylo užití těchto léčiv dále zpřísněno, doplněno novými varováními a jasným omezením užívání těchto léčiv u pacientů s ischemickou chorobou srdeční (onemocnění srdce způsobené nedostatečným zásobením krví)1.

Objem předepsaného rosiglitazonu od roku 2007 výrazně klesl, a to v důsledku povědomí lékařů o bezpečnostních rizicích a omezeních při užití.

V červnu 2010 byly zveřejněny dva další vědecké články, které poukázaly na možnost spojení přípravku Avandia se zvýšeným rizikem infarktu myokardu (srdeční infarkt) a s dalšími srdečními problémy2. Toto vyvolalo formální přehodnocení Výborem CHMP za účelem vyhodnocení nových informací a jejich dopadu na vyváženost přínosů a rizik léčiv obsahujících rosiglitazon, ale také za účelem vydání rozhodnutí o tom, zda registrace léčiv obsahujících rosiglitazon mají zůstat nezměněné, zda je zapotřebí je pozměnit, pozastavit anebo stáhnout v celé EU.

Které údaje Výbor CHMP přezkoumal?  

Výbor se zaměřil na všechny údaje dostupná pro rosiglitazon, zejména pak na informace, které byly zpřístupněné v době od jeho posledního přehodnocení (v březnu 2010). Byly hodnoceny nové publikace zdůrazněné Evropskou komisí a údaje od Úřadu pro potraviny a léčiva (FDA) ve Spojených státech amerických včetně výsledků meta-analýz. CHMP případ také konzultoval se skupinu specialistů na diabetes a kardiovaskulární onemocnění a se zástupci pacientů.

Jaké jsou závěry CHMP?  

S ohledem na nejnovější údaje se Výbor CHMP usnesl, že podporují již existující obavy spojené s rosiglitazonem a prokazují zvýšené riziko kardiovaskulárních potíží. Výbor se usnesl, že důkazy tohoto zvýšeného rizika pocházející z různorodých zdrojů (observační studie, publikovaná literatura a krátkodobé studie) byly shromážděné v takovém rozsahu, že přínosy léčiv obsahujících rosiglitazon nadále nepřevyšují nad jejich riziky.

S ohledem na již zavedená omezení pro užívání rosiglitazonu Výbor CHMP nemohl stanovit dodatečná opatření pro snížení kardiovaskulárního rizika.

Výbor proto doporučil pozastavení registrace všech léčiv s obsahem rosiglitazonu, dokud společnost GlaxoSmithKline neposkytne přesvědčivé údaje vymezující skupinu pacientů, u kterých by klinické přínosy rosiglitazonu jasně převyšovaly jeho rizika.

Co se stane s klinickými hodnoceními léčiv obsahujících rosiglitazon?

Rozhodnutí o tom, zda budou klinické studie pokračovat, jsou přijímána jednotlivými členskými státy na národní úrovni. CHMP zastává názor, že otázka pokračování klinických studií s léčivy obsahujícími rosiglitazon by měla být v souvislosti se současným pozastavením registrace hodnocena individuálně.

V České republice nyní probíhala pouze jediná klinická studie s rosiglitazonem. Nábor pacientů byl ukončen. Pacienti, kteří jsou v této studii léčeni rosiglitazonem budou převedeni na jinou léčbu.

Jaká jsou doporučení pro pacienty?  

  • Pacienti, kteří v současné době užívají léčiva obsahující rosiglitazon, by měli požádat o návštěvu u svého  lékaře a domluvit se na vhodné alternativní léčbě. Léčiva obsahující rosiglitazon nebudou dostupná v lékárnách, jakmile rozhodnutí o pozastavení rozhodnutí o registraci nabude účinnosti. To se očekává v průběhu několika nadcházejících měsíců.  
  • Pacienti nesmějí ukončit užívání svých léků bez předchozí konzultace s lékařem.
  • Pacienti by se s jakýmikoliv dotazy měli obrátit na své lékaře nebo lékárníky.

Jaká jsou doporučení pro předepisující lékaře?  

  • Lékaři by měli přestat předepisovat léčiva obsahující rosiglitazon. Pacienti, kteří v současné době užívají rosiglitazon, by měli být včas vyšetřeni za účelem změny jejich dosavadní léčby.
  • Výbor CHMP nedoporučuje žádnou konkrétní alternativu k rosiglitazonu. Při záměně léčiv by lékaři měli nejvhodnější alternativu z ostatních antidiabetik vybírat na základě individuálních potřeb pacientů.

Jaká jsou doporučení pro lékárníky?  

  • Lékárníci by měli vzít na vědomí, že léčiva obsahující rosiglitazon přestanou být v blízké době dostupná. Měli by odkázat pacienty předkládající předpis pro přípravky Avandia nebo Avandamet zpět na jejich lékaře, aby s nimi konzultovali jinou  léčbu a její změnu dle individuálních potřeb.

Rozhodnutí Evropské komise ohledně tohoto stanoviska bude vydáno v průběhu několika příštích měsíců.

Evropské veřejné hodnotící zprávy k přípravkům Avandia, Avandamet and Avaglim jsou k dispozici na webových stránkách EMA:

 

Poznámky:

1) Výsledky přezkumů provedených v letech 2007 a 2008 jsou dostupné na webových stránkách Agentury:

2) Graham DJ et al. Risk of acute myocardial infarction, stroke, heart failure, and death in elderly Medicare patients treated with rosiglitazone or pioglitazone. JAMA 2010 Jul 28;304(4):411-8.
Nissen SE et al. Rosiglitazone revisited. An updated meta analysis of risk for myocardial infarction and cardiovascular mortality. Arch Intern Med 2010 Jul 26; 170(14): 1191-1201.