Formulář žádosti spojené s placením náhrad výdajů za odborné úkony prováděné na žádost a úhradou správních poplatků

verze platná od 15.10.2013

Vyberte jednu z možností:

 

Náhrady výdajů zdravotnické prostředky


(poukazujte na účet 10030-623101/0710)

 

Náhrady výdajů

 

(poukazujte na účet 35-623101/0710)

 

Správní poplatky

 

(poukazujte na účet 3711-623101/0710)

 

Roční udržovací platba

Kód Kategorie Podkategorie či upřesnění Úhrada (Kč)  
U-001 Roční udržovací platba Provedení odborných úkonů souvisejících s trváním registrace léčivého přípravku s výjimkou případů uvedených u kódů U-002, U-003, U-004 a U-005 19500,-
U-002 Roční udržovací platba Provedení odborných úkonů souvisejících s trváním registrace léčivého přípravku v případě, že Česká republika je referenční stát 39100,-
U-003 Roční udržovací platba Provedení odborných úkonů souvisejících s trváním registrace homeopatika 3000,-
U-004 Roční udržovací platba Provedení odborných úkonů souvisejících s trváním registrace léčivého přípravku v případě, že držitel registrace je mikro podnik 5000,-
U-005 Roční udržovací platba Provedení odborných úkonů souvisejících s trváním registrace léčivého přípravku v případě, že držitel registrace je malý podnik a nejedná se o homeopatika 9500,-

Položky označené (P) je třeba vyplnit

Léčivý přípravek

(P)

(P)

Ano     Ne   (P)

Držitel rozhodnutí o registraci

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

Je stanovena kontaktní osoba pro agendu roční udržovací platby?: (P)
Ano      Ne

Kontaktní/zmocněná osoba pro jednání se SÚKL jménem žadatele

(P)

(P)

Je adresa pro zasílání potvrzení platby shodná s adresou držitele rozhodnutí o registraci?: (P)
Ano      Ne

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)


Upozornění: Po kliknutí na "Odeslat formulář" se Vámi vyplněné údaje zanesou do databáze a vytvoří se nová stránka - "Potvrzení o zaplacení úhrady nákladů za odborné úkony prováděné na žádost". Na této stránce jsou uvedeny potřebné údaje týkající se Vaší žádosti a dále je zde vygenerován Variabilní symbol, pod kterým se má Vaše platba provést.

Roční udržovací platba se realizuje bez podání žádosti a na SÚKL se nezasílá formulář k potvrzení platby. SÚKL po ověření správnosti platby zašle plátci na uvedenou adresu potvrzení o uhrazení roční udržovací platby.