Formulář žádosti spojené s placením náhrad výdajů za odborné úkony prováděné na žádost a úhradou správních poplatků

verze platná od 15.10.2013

Vyberte jednu z možností:

 

Náhrady výdajů zdravotnické prostředky


(poukazujte na účet 10030-623101/0710)

 

Náhrady výdajů

 

(poukazujte na účet 35-623101/0710)

 

Správní poplatky

 

(poukazujte na účet 3711-623101/0710)

 

Pokuty

 

(poukazujte na účet 3754-623101/0710)

Obecné včetně reklamy na léčivé přípravky

Kód Kategorie Podkategorie či upřesnění Úhrada (Kč)  
O-001 Poskytnutí hodinové ústní konzultace nebo vydání písemného stanoviska v regulační oblasti na žádost rozsahem odpovídající hodinové ústní konzultaci (nesouvisející s již předloženou žádostí) Např. vydání stanoviska k používání čistého lihu na jeden přípravek 5000,-
Počet hodin:
O-002 Poskytnutí hodinové ústní konzultace nebo vydání písemného odborného stanoviska na žádost rozsahem odpovídající hodinové ústní konzultaci k otázce související s náplní činnosti Ústavu pro oblast léčiv Např. rozlišení, zda jde o klinické hodnocení, nemocniční výjimku, stanovisko k zaměnitelnosti názvu léčivého přípravku vyžádané mimo registrační řízení, a to nejvýše 3 různé názvy k jednomu přípravku najednou, stanovisko k návrhu reklamy na humánní léčivý přípravek šířené mimo rozhlasové a televizní vysílání a předběžné posouzení reklamního materiálu. 5800,-
Počet hodin:
O-003 Poskytnutí hodinové ústní vědecké konzultace nebo vydání písemného odborného stanoviska na žádost rozsahem odpovídající hodinové ústní konzultaci (nesouvisející s již předloženou žádostí), posouzení struktury a obsahu plánu řízení rizik (RMP) Např. posouzení designu navrhované klinické studie, nemocniční výjimky, preklinického testování, analytické metody, statistické analýzy, posouzení navrhovaných textů (SmPC, PIL) z odborného hlediska. 20200,-
Počet hodin:
O-004 Příprava a poskytnutí odborné přednášky na žádost Šíření osvěty (oblast léčiv) na odborně zaměřených seminářích a přednáškách 2000,-
Kč/hod

Počet hodin:
O-006 Žádost o zpracování výstupů z databázových systémů vytvářených na základě hlášení distributorů a provozovatelů oprávněných k výdeji léčivých přípravků Zpracování specifických výstupů o distribuovaných a vydávaných léčivých přípravcích z příslušných databází s využitím odborných hledisek podle požadovaných kritérií a nad rámec běžně a pravidelně zveřejňovaných údajů 900,-
Kč/hod

Počet hodin:

Položky označené (P) je třeba vyplnit

 

(P)

Žadatel

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

Žadatel je dle § 5 vyhlášky č. 427/2008 Sb střední, malý nebo mikro podnik: (P)
(V případě výběru ANO je žadatel povinen předložit požadovanou dokumentaci.)
Ano      Ne

Je stanovena kontaktní/zmocněná osoba pro jednání se SÚKL jménem žadatele?: (P)
Ano      Ne

Kontaktní/zmocněná osoba pro jednání se SÚKL jménem žadatele

(P)

(P)

Je adresa shodná s adresou žadatele?: (P)
Ano      Ne

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)

(P)


Upozornění: Po kliknutí na "Odeslat formulář" se Vámi vyplněné údaje zanesou do databáze a vytvoří se nová stránka - "Potvrzení o zaplacení úhrady nákladů za odborné úkony prováděné na žádost". Na této stránce jsou uvedeny potřebné údaje týkající se Vaší žádosti a dále je zde vygenerován Variabilní symbol, pod kterým se má Vaše platba provést.

Toto potvrzení si, prosím, vytiskněte a přiložte v jednom vyhotovení spolu s dokladem o provedené platbě k dokumentaci předávané na SÚKL. V případě žádosti o stanovisko či konzultaci v obecné oblasti (O-001, O-002 či O-003) potvrzení adresujte pracovníkovi nebo útvaru SÚKL, do jehož kompetence vyřízení Vaší záležitost spadá.