Miliardy končí v koši. Zbytečně

T__ma.jpg TÉMA, 23. 8. 2019 | Na konci srpna vláda projedná novelu zákona o léčivech. Stát tak reaguje na výpadky v distribuci některých důležitých léků. Ředitelka Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL) Irena Storová pro TÉMA popisuje nejen jak docílit, aby léky byly k sehnání i v nejmenších lékárnách. Její úřad chce také zamezit plýtvání – ročně se vyhodí léky za více než dvě miliardy. „Část z nich se ocitne v odpadkových koších namísto toho, aby je lidé odnesli zpět do lékáren.“  

Počátkem roku nebyl v Česku dostupný digoxin, který užívají pacienti s poruchami srdečního rytmu. Na začátku léta zase některé léky na tlak, astma, průjmy, bolesti… Stejně tak známý dithiaden proti alergiím a řada dalších. Proč k výpadkům dodávek některých léků dochází?
Podobné problémy neřeší jenom Česká republika, ale v podstatě celá Evropa. Postupem let došlo k tomu, že farmaceutické firmy centralizovaly výrobu léčivých látek a preparátů do třetích zemí, typicky do Číny či Indie. Jeden výrobce léčivé látky dodává více firmám pro výrobu jejich léků. Pokud pak nastane výpadek, dochází k řetězení problémů u všech, kdo vyrábí lék s touto látkou. Evropské země se snažily situaci řešit na národních úrovních, ale východiskem bude společný tlak na to, aby se výroba přesunula opět do Evropy.

Jak toho chcete v rámci evropského trhu docílit?
Od letošního června připravuje skupina ředitelů lékových agentur strategii pro roky 2020 až 2025. Řeší se, jaké máme společné nástroje na výrobce léků, a dohromady budeme jistě silnější. Když ucítí takhle silný koncentrovaný tlak z celé Evropy, tak si to snad uvědomí a současné fungování změní. Budou více zodpovědní a převedou výrobu zpět do Evropy.

Myslím, že by výrobce šlo přesvědčit maximálně nějakými daňovými úlevami, a ne restrikcí. Velké korporace mají především jednu hlavní zodpovědnost. Vůči vlastním akcionářům.
To mi nepřísluší posuzovat.

I přes popisovaný trend je v každém státě zákonná úprava dostupnosti a dodávek léků rozdílná. Premiér oznámil, že na konci srpna se bude projednávat novela, která má dostupnost léků zajistit i pro nejmenší lékárny v zemi. Jak toho chcete docílit?
Vláda bude projednávat takzvaný emergentní systém, pomocí kterého se tohoto bude moci docílit. Je důležité si uvědomit, že důvody nedostupnosti některých léků jsou různé, ale z více než 65 procent jde o výrobní důvody. Buď je problém ve výrobě léčivé látky, nebo samotné lékové formy. Je jedno, jestli jde o tablety, mast, nebo třeba injekce. Novela popisuje čtyři cesty, jak nedostupnost léků pro pacienty minimalizovat. Je nutné si uvědomit, že drtivá většina léků se dá nahradit. Buď lékem se stejnou léčivou látkou, nebo s jinou velmi podobně působící látkou. A to se i dnes daří. U emergentního systému (tak nazývá ministerstvo zdravotnictví sérii opatření, která reagují na stále častější nenadálé výpadky léčiv a mají jim v budoucnu jednak předcházet a jednak minimalizovat škody, pozn. red.) se bavíme o lécích, které jsou hrazené ze zdravotního pojištění, nemají ohlášený výpadek, a přesto se je nedaří lékárně objednat.

No a jak to tedy hodláte řešit?
K výpadkům léků dochází právě třeba u těch, které mají technologicky náročnou výrobu. V rámci náhradních řešení můžeme například požádat, aby výrobce dovezl cizojazyčnou šarži, která nebyla primárně určena pro náš trh. To v případě, když je lék někde jinde v Evropě.

To byl na přelomu roku případ léku na srdce digoxin, který se k nám pak dovážel urgentně ze Slovenska?
To zrovna není úplně dobrý příklad, protože to byl v podstatě národní lék, který se distribuuje jenom u nás a na Slovensku. Pokud vím, tak skoro nikde jinde. Ale v globálu jde o to, aby náhradní cesty zajištění nedostupného léku byly organizačně co nejrychlejší.

Jestli to správně chápu, tak s tím bude souviset i změna v možnosti reexportu léků distributory do zahraničí, ne?
Ano. Chceme zabránit tomu, aby léčivé přípravky určené pro české pacienty a hrazené z veřejného zdravotního pojištění, byly vyvážené distributory do zahraničí. Nikomu nevadí vývoz léků, které v systému nechybí, ovšem nesmí nastat vývoz léků, které by pacientům chyběly.

Jak toho chcete docílit?
Pokud daný lék nebude moct lékárna objednat standardně přes distribuci, využije emergentní systém, jenž zřídí a zafinancují výrobci. Prostě výrobci budou mít povinnost do dvou dnů zajistit dodávku konkrétního léku do konkrétní lékárny. Zodpovědnost bude na nich.

Výrobci vybudují a zaplatí nějaký software?
Když to hodně zjednoduším, tak půjde v podstatě o objednávkový systém. Inspirovali jsme se slovenským emergentním systémem, který jsme ale výrazně vylepšili. Mohli jsme využít toho, že od počátku roku u nás funguje elektronický recept, takže pro lékárníky půjde jen o minimální administrativu navíc. Lékárny v malých obcích tvrdí, že mají pacienty s některými méně obvyklými léky a z nějakého důvodu se jim nedaří je u distributora objednat. Tohle by jim mělo zaručit, že výrobce ten lék dodá. Pokud ne, bude mu hrozit pokuta.

Jaká?
Horní hranice je až dva miliony korun!

Jaké je to poslední, čtvrté opatření, které má situaci s léky vylepšit? 
To je ekonomického charakteru. Když se dnes doveze nějaká cizojazyčná verze nebo neregistrovaný lék ze zahraničí, tak nemá úhradu z veřejného zdravotního pojištění. V novele by nám mělo být umožněno, abychom ve zkráceném řízení mimořádným opatřením stanovili výši úhrady tomu konkrétnímu léčivému přípravku. Pacient pak dostane lék se stejnou úhradou a stejným doplatkem. 

Nyní to nejde?
Nemáme k takové činnosti dispoziční právo. Nyní si SÚKL nemůže o své vůli říct, že stanoví úhradu léčivému přípravku. Musí o to někdo požádat. Nyní je to tak, že když pacient dostává neregistrovaný léčivý přípravek, tak má šanci na úhradu jedině přes schválení revizním lékařem pojišťovny. A to je opravdu ojedinělá výjimka.

Pojďme ty změny ještě jednou shrnout.
Díky novele budeme mít v ruce nástroj, který je vymahatelný, realizovatelný a dokážeme odhadnout, jak systém bude fungovat. Nejdůležitější je dopad pro pacienta, který bude mít zaručenou dostupnost léků. Pokud není lék v nahlášeném výpadku, tak ho prostě dostane. Nebude muset obíhat lékárny a shánět, kde jej mají. Maximálně přijde dvakrát do jedné. Když je hlášený výpadek, tak nastupuje dovoz cizojazyčných šarží, dovozy neregistrovaného léčivého přípravku a zamezení reexportu.

Když mluvíme o financích, podle posledních čísel se částky za předepsané léky v ČR vyšplhaly ročně už přes padesát miliard korun. Není to moc?
To mluvíte jenom o hrazených lécích. Celkově se spolu s doplatky pacientů na léky vynakládá necelých 70 miliard korun ročně.

Farmaceutické firmy přicházejí se stále dražšími inovativními léky, je vůbec tenhle trend dlouhodobě finančně udržitelný?
Ceny celé řady jednotlivých léků v ČR klesají. U nás máme jedny z nejlevnějších v Evropě. Je ale pravda, že náklady na nové, vysoce inovativní léky strmě stoupají a zřejmě dále stoupat budou. Zda je to udržitelné nebo ne, to ze své pozice nedokážu říct. To je otázka pro někoho jiného. Je pravdou, že do budoucna se možná budeme muset bavit o nějakém jiném systému zdravotního pojištění, nebo třeba o větší spoluúčasti pacientů, či o lepším uvědomění si důležitosti prevence.

Zvedá se počet léků, které lidé používají?
To úplně nedokážu říct, protože u volně prodejných léčivých přípravků žádná taková data nemáme. Je ale zřejmé, že pacienti mají doma hodně léků, které třeba ani nezačnou užívat, nebo je takzvaně nedoberou. Podle našeho posledního průzkumu se ročně likvidují léky za zhruba dvě miliardy korun. Navíc se část z nich ocitne v odpadkových koších namísto toho, aby je lidé odnesli zpět do lékáren.

Proč to tak je?
Často je to o tom, že pacient chodí k více lékařům a u více z nich řeší stejný zdravotní problém. Lékaři mu napíšou nějaký lék, mnohokrát je to třeba tak, že má různý obchodní název, ale přitom obsahuje stejnou léčivou látku. Lékaři o sobě nevědí a pacient to taky v takovém případě nepozná. Pokud s těmi recepty nepřijde do jedné lékárny, tak se na to pravděpodobně nepřijde. Tohle by mohla vyřešit novela zákona o léčivech, která je nyní ve Sněmovně. Ta počítá s tím, že by se do sdíleného lékového záznamu pacienta mohl lékař podívat. Už dnes se může samotný pacient podívat na svůj vlastní lékový záznam. Aplikaci si můžete nainstalovat klidně i do mobilu. Uvidíte tam, co vám bylo předepsáno, co jste si vyzvedl a co ne. Vše na jednom místě. Naším cílem je, aby se do lékového záznamu mohli podívat také lékaři a lékárníci. Díky tomu se částečně vyhneme hromadění léků, ale lékař může i lépe vyhodnocovat nežádoucí interakce a podobně.

No a co s nedobranými léky, nejde je dát zase někomu jinému?
To skutečně nejde. Ale i v tom by se dalo něco dělat. To by museli přispět lékaři i pacienti. Stačilo by například, aby vám pro začátek předepisoval doktor menší balení. Stane se, že dostanete třeba devadesát tablet nějakého preparátu a po užití pěti se zjistí, že vám nedělají dobře. Zajdete k lékaři a ten vám předepíše jiný lék. S těmi otevřenými už nejde dělat nic jiného, než je zlikvidovat. Ale i lidé sami si kolikrát jdou koupit třeba léky na bolest a přitom zjistí, že mají další tři načatá balení doma v šuplíku. Přitom by stačilo dvakrát ročně domácí lékárničku zrevidovat.

Tak to přesně dělá moje žena. Trochu mě štve, protože přece některé běžné léky s prošlou lhůtou neztrácejí na účinku, ne?
Datum použitelnosti smysl má. K uvedenému datu výrobce garantuje účinnost, po tom datu to už tak není. Jestli to bude fungovat třeba rok poté, tak to vám nikdo nezaručí, i když si to u některých preparátů a léků můžete třeba myslet. Kdyby se vám pak při použití prošlého léku přihodila nějaká zdravotní komplikace, tak by to bylo minimálně nepříjemné.

Máte spočítáno, kolik by se dalo na vyhazovaných lécích ušetřit?
Jak jsem říkala, dnes je to celkově přes dvě miliardy korun. Částečně z kapes pacientů, částečně z veřejného zdravotního pojištění.

Tušíte, proč se tak rozmáhají lékárny v nákupních centrech?
V České republice nemáme žádná regulační pravidla pro hustotu lékárenské sítě, viděla jsem ale analýzu dostupnosti lékáren a podle nich je většina země až na pár jednotek míst pokrytá do dojezdové vzdálenosti třiceti minut. Obchodní centra v tom hrají také svébytnou roli. Podle statistik elektronických receptů se většina z nich předepíše v týdnu, ale vyzvedne se jich v té době mnohem menší počet. Naopak o víkendu letí křivka vydaných receptů strmě vzhůru, lidé jezdí o víkendu nakupovat, a pokud neměli akutní problém, tak si léky vyzvednou klidně až v rámci víkendového nákupu.