Státní ústav pro kontrolu léčiv

Tyto přípravky patří do tří hlavních skupin: blokátory angiotensinových receptorů (ARBs, nazývané také sartany), inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) a přímé inhibitory reninu, jako je aliskiren. Společné užívání jakýchkoli dvou léčivých přípravků z těchto skupin není doporučeno a především nesmí být užívána kombinace sartanu s ACE inhibitorem u pacientů s diabetickou nefropatií (poškození ledvin související s diabetem).

Výbor CHMP potvrdil doporučení Farmakovigilančního výboru PRAC na základě posouzení závěrů několika velkých studií provedených u pacientů s přítomností různých forem onemocnění srdce a cirkulace nebo s diabetem 2. typu. Tyto studie ukázaly, že kombinace sartanu a ACE inhibitoru byla spojena se zvýšeným rizikem hyperkalémie (zvýšené množství draslíku v krvi), poškozením ledvin nebo s nízkým tlakem v porovnání s užíváním těchto léčivých přípravků samostatně. U pacientů bez srdečního selhání nebyl navíc pozorován žádný přínos této kombinované terapie (tzv. duální blokády RAS). Přínosy duální blokády RAS převyšovaly rizika pouze u vybrané skupiny pacientů se srdečním selháním, u kterých byla jiná léčba nevhodná.

Informace pro pacienty:

• Léčivé přípravky ovlivňující RAS působí na hormonální systém, který v organismu kontroluje tlak krve a množství tekutin. Jsou používány v léčbě vysokého krevního tlaku nebo srdečního selhání (stav, kdy srdce nedostatečně pumpuje krev tělem).
• Léčivé přípravky ovlivňující RAS ze dvou různých skupin byly někdy předepisovány společně pro zvýšení účinku. Přehodnocení však ukázalo, že kombinované podávání u většiny pacientů nevedlo ke zvýšení přínosů a mohlo naopak zvyšovat riziko výskytu nízkého tlaku, zvýšené hladiny draslíku v krvi a poškození ledvin.
• Společné užívání léčivých přípravků ovlivňujících RAS není proto nadále doporučováno. Především pacienti s poškozením ledvin v souvislosti s diabetem nesmí užívat kombinaci sartanu a ACE inhibitoru (použití těchto léčivých přípravků v kombinaci s aliskirenem je již v současnosti zakázáno).
• U malého počtu pacientů (především se srdečním selháním) přesto může být potřeba tyto léčiva kombinovat. Tam, kde je to považováno za absolutně nezbytné, musí být pacient důsledně sledován s pečlivou kontrolou ledvinných funkcí, bilance tekutin a solí a krevního tlaku.
• Pacienti, kteří v současnosti užívají kombinaci těchto léčivých přípravků, nebo ti, kteří mají nějaké obavy či otázky, by se měli na příští pravidelné kontrole domluvit se svým ošetřujícím lékařem.

Informace pro lékaře:

• Duální blokáda RAS pomocí kombinace ACE inhibitoru, sartanu nebo aliskirenu není na základě aktuálních údajů doporučena pro žádné pacienty. ACE inhibitory a sartany nesmí být společně užívány především u pacientů s diabetickou nefropatií a znovu byla potvrzena existující kontraindikace společného užívání aliskirenu se sartanem nebo ACE inhibitorem u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů se středně těžkým a těžkým poškozením ledvin (GFR < 60 ml/min/1.73 m²).
• V individuálních případech, kde je kombinace sartanu a ACE inhibitoru považována za nezbytnou, musí být pacient pod důsledným dohledem lékaře, s pečlivým sledováním renálních funkcí, elektrolytů a tlaku krve.
• Toto užívání pod dohledem se vztahuje také na schválené užívání kombinace kandesartanu nebo valsartanu s ACE inhibitorem u pacientů se srdečním selháním. U pacientů s chronickým srdečním selháním by ovšem duální blokáda RAS měla být vyhrazena pouze pro pacienty netolerující antagonisty mineralokortikoidů (např. spironolakton) a mající přetrvávající symptomy i při standardně doporučené terapii.

Tato doporučení jsou založena na zhodnocení dostupných údajů, včetně klinických studií, metaanalýz a publikací, stejně jako na doporučení skupiny expertů na onemocnění kardiovaskulárního systému.

• Existuje množství důkazů z velkých klinických studií, jakými jsou ONTARGET¹ , ALTITUDE² a VA NEPHRON-D³ a z metaanalýz jako např. Makani⁴ (zahrnující více než 68 000 pacientů)které ukázaly, že duální blokáda RAS pomocí kombinovaného užívání ACE inhibitoru, sartanu nebo aliskirenu je spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, včetně hypotenze, hyperkalémie a renálního selhání v porovnání s monoterapií, a to především u pacientů s diabetickou nefropatií. To je problematické, protože tito pacienti a pacienti s poškozením ledvin jsou zvláště náchylní k rozvoji hyperkalémie.
• Dostupné údaje také naznačují, že duální blokáda RAS neposkytuje v obecné populaci pacientů jasný přínos, i když existují subpopulace, které možná z takové terapie mohou profitovat. U pacientů se srdečním selháním existují údaje o tom, že přídavek dalšího léčiva blokujícího RAS může snižovat počet hospitalizací.
• Existující kontraindikace souběžného podávání ACE inhibitorů nebo sartanů s aliskirenem u pacientů s diabetes mellitus nebo poškozením ledvin (GFR < 60 ml/min/1.73 m²), která je založena na údajích ze studie ALTITUDE, byla tímto přehodnocením dalších údajů potvrzena.

V tomto ohledu budou doplněny informace doprovázející všechny léčivé přípravky obsahující látky ovlivňující RAS.

Závěr Výboru CHMP nyní bude předán Evropské komisi k přijetí konečného, závazného stanoviska, které bude platné pro celou EU.

 

Literatura:

1. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. (ONTARGET Investigators). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008; 358(15): 1547-59.

2. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. (ALTITUDE Investigators). Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012; 367(23): 2204-13.

3. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. (VA NEPHRON-D Investigators). Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013; 369(20): 1892-1903.

4. Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al. Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2013; 346: f360. doi: 10.1136/bmj.f360.

Látky ovlivňující renin-angiotensinový systém – kombinace není doporučena

 

Oddělení farmakovigilance
28. 5. 2014