Léčivé přípravky ovlivňující renin-angiotensinový systém - kombinace není doporučena

Výbor pro humánní léčivé přípravky Evropské lékové agentury potvrdil omezení používání kombinace různých léčivých přípravků ovlivňujících renin-angiotensinový systém, navržené Farmakovigilančním výborem PRAC.  

Tyto přípravky patří do tří hlavních skupin: blokátory angiotensinových receptorů (ARBs, nazývané také sartany), inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACE inhibitory) a přímé inhibitory reninu, jako je aliskiren. Společné užívání jakýchkoli dvou léčivých přípravků z těchto skupin není doporučeno a především nesmí být užívána kombinace sartanu s ACE inhibitorem u pacientů s diabetickou nefropatií (poškození ledvin související s diabetem).

Výbor CHMP potvrdil doporučení Farmakovigilančního výboru PRAC na základě posouzení závěrů několika velkých studií provedených u pacientů s přítomností různých forem onemocnění srdce a cirkulace nebo s diabetem 2. typu. Tyto studie ukázaly, že kombinace sartanu a ACE inhibitoru byla spojena se zvýšeným rizikem hyperkalémie (zvýšené množství draslíku v krvi), poškozením ledvin nebo s nízkým tlakem v porovnání s užíváním těchto léčivých přípravků samostatně. U pacientů bez srdečního selhání nebyl navíc pozorován žádný přínos této kombinované terapie (tzv. duální blokády RAS). Přínosy duální blokády RAS převyšovaly rizika pouze u vybrané skupiny pacientů se srdečním selháním, u kterých byla jiná léčba nevhodná.

Informace pro pacienty:

  • Léčivé přípravky ovlivňující RAS působí na hormonální systém, který v organismu kontroluje tlak krve a množství tekutin. Jsou používány v léčbě vysokého krevního tlaku nebo srdečního selhání (stav, kdy srdce nedostatečně pumpuje krev tělem).
  • Léčivé přípravky ovlivňující RAS ze dvou různých skupin byly někdy předepisovány společně pro zvýšení účinku. Přehodnocení však ukázalo, že kombinované podávání u většiny pacientů nevedlo ke zvýšení přínosů a mohlo naopak zvyšovat riziko výskytu nízkého tlaku, zvýšené hladiny draslíku v krvi a poškození ledvin.
  • Společné užívání léčivých přípravků ovlivňujících RAS není proto nadále doporučováno. Především pacienti s poškozením ledvin v souvislosti s diabetem nesmí užívat kombinaci sartanu a ACE inhibitoru (použití těchto léčivých přípravků v kombinaci s aliskirenem je již v současnosti zakázáno).
  • U malého počtu pacientů (především se srdečním selháním) přesto může být potřeba tyto léčiva kombinovat. Tam, kde je to považováno za absolutně nezbytné, musí být pacient důsledně sledován s pečlivou kontrolou ledvinných funkcí, bilance tekutin a solí a krevního tlaku.
  • Pacienti, kteří v současnosti užívají kombinaci těchto léčivých přípravků, nebo ti, kteří mají nějaké obavy či otázky, by se měli na příští pravidelné kontrole domluvit se svým ošetřujícím lékařem.

Informace pro lékaře:

  • Duální blokáda RAS pomocí kombinace ACE inhibitoru, sartanu nebo aliskirenu není na základě aktuálních údajů doporučena pro žádné pacienty. ACE inhibitory a sartany nesmí být společně užívány především u pacientů s diabetickou nefropatií a znovu byla potvrzena existující kontraindikace společného užívání aliskirenu se sartanem nebo ACE inhibitorem u pacientů s diabetes mellitus nebo u pacientů se středně těžkým a těžkým poškozením ledvin (GFR < 60 ml/min/1.73 m2).
  • V individuálních případech, kde je kombinace sartanu a ACE inhibitoru považována za nezbytnou, musí být pacient pod důsledným dohledem lékaře, s pečlivým sledováním renálních funkcí, elektrolytů a tlaku krve.
  • Toto užívání pod dohledem se vztahuje také na schválené užívání kombinace kandesartanu nebo valsartanu s ACE inhibitorem u pacientů se srdečním selháním. U pacientů s chronickým srdečním selháním by ovšem duální blokáda RAS měla být vyhrazena pouze pro pacienty netolerující antagonisty mineralokortikoidů (např. spironolakton) a mající přetrvávající symptomy i při standardně doporučené terapii.

Tato doporučení jsou založena na zhodnocení dostupných údajů, včetně klinických studií, metaanalýz a publikací, stejně jako na doporučení skupiny expertů na onemocnění kardiovaskulárního systému.

  • Existuje množství důkazů z velkých klinických studií, jakými jsou ONTARGET1 , ALTITUDE2 a VA NEPHRON-D3 a z metaanalýz jako např. Makani4 (zahrnující více než 68 000 pacientů)které ukázaly, že duální blokáda RAS pomocí kombinovaného užívání ACE inhibitoru, sartanu nebo aliskirenu je spojena se zvýšeným rizikem nežádoucích účinků, včetně hypotenze, hyperkalémie a renálního selhání v porovnání s monoterapií, a to především u pacientů s diabetickou nefropatií. To je problematické, protože tito pacienti a pacienti s poškozením ledvin jsou zvláště náchylní k rozvoji hyperkalémie.
  • Dostupné údaje také naznačují, že duální blokáda RAS neposkytuje v obecné populaci pacientů jasný přínos, i když existují subpopulace, které možná z takové terapie mohou profitovat. U pacientů se srdečním selháním existují údaje o tom, že přídavek dalšího léčiva blokujícího RAS může snižovat počet hospitalizací.
  • Existující kontraindikace souběžného podávání ACE inhibitorů nebo sartanů s aliskirenem u pacientů s diabetes mellitus nebo poškozením ledvin (GFR < 60 ml/min/1.73 m2), která je založena na údajích ze studie ALTITUDE, byla tímto přehodnocením dalších údajů potvrzena.

V tomto ohledu budou doplněny informace doprovázející všechny léčivé přípravky obsahující látky ovlivňující RAS.

Závěr Výboru CHMP nyní bude předán Evropské komisi k přijetí konečného, závazného stanoviska, které bude platné pro celou EU.

 

Literatura:

1. Yusuf S, Teo KK, Pogue J, et al. (ONTARGET Investigators). Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med. 2008; 358(15): 1547-59.

2. Parving HH, Brenner BM, McMurray JJ, et al. (ALTITUDE Investigators). Cardiorenal end points in a trial of aliskiren for type 2 diabetes. N Engl J Med. 2012; 367(23): 2204-13.

3. Fried LF, Emanuele N, Zhang JH, et al. (VA NEPHRON-D Investigators). Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N Engl J Med. 2013; 369(20): 1892-1903.

4. Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al. Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2013; 346: f360. doi: 10.1136/bmj.f360.

Látky ovlivňující renin-angiotensinový systém – kombinace není doporučena

 

Oddělení farmakovigilance
28. 5. 2014