Klopidogrel – možná interakce s inhibitory protonové pumpy

Několik publikovaných studií (2,3) naznačilo, že klopidogrel může být méně účinný u pacientů současně užívajících některé inhibitory protonové pumpy (Proton Pump Inhibitors, PPIs), což může vést ke zvýšenému riziku trombotických příhod, včetně infarktu myokardu.  

Klopidogrel je protidestičkové léčivo používané pro prevenci aterotrombotických příhod u pacientů s akutním koronárním syndromem, u pacientů po infarktu myokardu, ischemické cévní mozkové příhodě nebo u pacientů s prokázanou ischemickou chorobou dolních končetin. Inhibitory protonové pumpy jsou léčivé přípravky používané pro prevenci a léčbu pálení žáhy a peptických vředů. Klinický důsledek interakce klopidogrelu a PPIs ještě není úplně objasněn, ale vzhledem k častému současnému užívání těchto léčiv je mu třeba věnovat pozornost. Klopidogrel často způsobuje iritaci žaludeční sliznice a právě přípravky ze skupiny inhibitorů protonové pumpy jsou často předepisovány ke snížení žaludečního dráždění.  


Klopidogrel je ,,prodrug“, což znamená, že před svým působením musí být v organismu metabolizován na aktivní metabolit. Hlavní roli při bioaktivaci klopidogrelu sehrává cytochrom P450 2C19. V poslední době vzrůstá podezření, že některé PPIs mohou tento cytochrom inhibovat a tím zpomalovat metabolickou aktivaci klopidogrelu, což může snižovat jeho účinek a vést ke zvýšenému riziku trombotických příhod.  


Geny kódující jednotlivé enzymy cytochromového komplexu jsou polymorfní, s častým zastoupením alel vedoucích ke snížení funkce. U cytochromu P450 2C19 je zastoupení alel, které vedou ke snížení funkce, poměrně časté. Z důvodu genového polymorfismu může být u jednotlivých osob funkce cytochromu P450 2C19 různá a tudíž i bioaktivace klopidogrelu se může u jednotlivců lišit. Interakce mezi klopidogrelem a PPIs může být u pacientů nesoucích alely snižující funkci cytochromu P450 2C19 výraznější.  


Co se týče jednotlivých PPIs, některé studie naznačují, že riziko interakce s klopidogrelem není stejné pro všechny látky ze skupiny PPIs. Evidence je nejmarkantnější pro omeprazol, naopak některé studie (2) naznačují, že pantoprazol by na funkci cytochromu P450 2C19 neměl mít vliv a tudíž by neměl ovlivňovat biologickou aktivaci klopidogrelu a jeho klinickou účinnost. Také inhibitory H2 receptorů se zdají být v této souvislosti bezpečné (2). Z dostupných dat však zatím není možné učinit jednoznačný závěr ohledně vlivu jednotlivých PPIs a jiných látek užívaných pro prevenci a léčbu pálení žáhy a peptických vředů.  


Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) a jeho pracovní skupina pro farmakovigilanci (PhVWP) doporučili po zhodnocení všech dostupných dat zahrnout informaci o možné interakci mezi klopidogrelem a PPIs do textů  léčivých přípravků obsahujících klopidogrel, s doporučením, že pokud to není naprosto nezbytné, je vhodné se jejich současnému podávání vyhnout. Do textů jednotlivých léčivých přípravků ze skupiny PPIs zatím není doporučeno informaci o interakci s klopidogrelem zařazovat, protože naše znalosti o efektu jednotlivých přípravků na metabolismus a funkci klopidogrelu jsou zatím limitované.  


Doporučení:  

  • Lékaři by měli pokračovat v předepisování klopidogrelu a pacienti v jeho užívání.
  • Lékaři by měli přehodnotit započetí či pokračování podávání PPIs u pacientů užívajících klopidogrel.
  • Pacienti užívající klopidogrel by měli (při své příští návštěvě) konzultovat lékaře pokud užívají nebo zvažují zároveň užívat PPIs.

 Literatura:

(1)  Plavix Public Statement on PPI interaction.pdf Plavix Public Statement on PPI interaction.pdf (108,23 KB)

(2) David N. Juurlink MD PhD, Tara Gomes MHSc, Dennis T. Ko MD MSc, Paul E. Szmitko MD, Peter C. Austin PhD, Jack V. Tu MD PhD, David A. Henry MD, Alex Kopp BA, Muhammad M. Mamdani PharmD MPH. A population-based study of the drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ, Jan. 28, 2009

(3) P. Michael Ho, MD, PhD, Thomas M. Maddox, MD, MSc, Li Wang, MS, Stephan D. Fihn, MD, MPH, Robert L. Jesse, MD, PhD, Eric D. Petrrson, MD, MPH, John S. Rumsfeld, MD, PhD. Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitatnt Use of Clopidogrel and Proton Pump Inhibitors Following Acute Coronary Syndrome. JAMA, March 4, 2009