Hodnocení vývoje distribuce vybrané skupiny léčivých přípravků

1. čtvrtletí 2013 - Antidepresiva - vývoj dodávek v letech 2002 - 2012  

Antidepresiva – vývoj v dodávkách v letech 2002–2012

Spotřeba antidepresiv v posledním desetiletí ve vyspělých zemích výrazně stoupá, podle odhadů WHO bude soubor klinických projevů označovaných termínem deprese do roku 2030 patřit mezi největší světové zdravotní zátěže. (1)

Tohoto negativního trendu není ušetřena ani Česká republika, což dokládají souhrnné údaje o dodávkách antidepresiv v letech 2002–2012. Při hodnocení dodávek léčivých přípravků se sledují tři základní parametry: počty dodaných balení, počty definovaných denních dávek (DDD) a finanční náklady v cenách původce. Počty dodaných balení v uplynulém desetiletí pozvolna stoupaly od 3 081 499 kusů dodaných balení v roce 2002 až k 6 015 993 kusům dodaných balení antidepresiv v roce 2012, tato čísla představují za sledované období téměř 95% nárůst. Ještě výrazněji než dodaná balení rostly ve sledovaném časovém období počty DDD: v roce 2002 bylo dodáno celkem 52 983 199 DDD antidepresiv, v roce 2012 to bylo již 177 977 408 DDD léčivých přípravků určených k léčbě deprese, zde se jedná o nárůst o téměř 236 %. Z tohoto údaje vyplývá i fakt, že více jsou předepisována velká balení antidepresiv. I finanční náklady, které jsou třetím sledovaným parametrem v dodávkách léčivých přípravků, vykazují jednoznačný trend nárůstu. Zatímco v roce 2002 byly finanční náklady na léčbu přibližně 675 milionů Kč v cenách původce, v roce 2012 to bylo o více jak 441 milionů Kč více, tedy téměř 1 116 milionů Kč v cenách původce (nárůst o 65 %).

Následujícím graf zobrazuje vývoj v dodávkách léčivých přípravků z ATC skupiny N06A-antidepresiva v počtech balení a DDD v období let 2002–2012.

Stoupající trend v dodávkách antidepresiv koreluje s dalšími statistickými údaji ohledně hospitalizací pacientů s touto diagnózou a daty zachycujícími počty dokonaných sebevražd. I zde je patrný jednoznačný nárůst. Počty pacientů léčených v psychiatrických ambulantních zařízeních stouply v průběhu let 2006–2011 téměř o pětinu. V roce 2011 přesáhl počet ambulantně léčených pacientů s depresí poprvé počet 100 000. Podle odhadů odborníků je však tento počet ještě větší a blíží se počtu půl milionu lidí s touto diagnózou. V nemocnicích za sledované období let 2006–2011 stouply počty hospitalizovaných pacientů o téměř 60 tisíc. (1)

Největším rizikem depresí jsou sebevraždy, statisticky nejvíce je jich provedeno na konci zimy a na jaře. V České republice se počet dokonaných sebevražd každoročně zvyšuje, např. v roce 2007 jich bylo 1 375, o čtyři roky později již 1 600. Sebevraždy častěji páchají muži, ženy se na počtu dokonaných sebevražd podílejí zhruba z jedné pětiny.(1)

Ve světle těchto skutečností je v rámci EU připravován pro roky 2013–2020 tzv. Evropský akční plán duševního zdraví, k němuž se připojí i Česká republika vytvořením vlastního národního konceptu. (1)

Pod diagnózou deprese se ukrývá široké spektrum poruch, které bývají mnohdy podceňovány a přecházeny nejen samotnými pacienty. Mezi nejtypičtější příznaky patří poruchy nálady s převažující smutnou náladou, která může přejít až ve ztrátu schopnosti prožívat radost (anhedonie), minimální motivace pro jakoukoliv činnost, ztráta zájmů, apatie, dále poruchy myšlení a vnímání, pocity viny a beznaděje, které končí až u touhy ukončit život vlastní rukou (téměř u dvou třetin pacientů). V plně manifestním onemocnění se přidávají poruchy psychomotoriky ve smyslu retardace až stuporu, nebo naopak agitace spojené s nekontrolovatelnou hyperaktivitou. (3)

Podle intenzity příznaků dělíme deprese na mírné, střední a těžké.

Léčba deprese vedle farmakologické léčby musí zahrnovat i komplexní psychologický přístup. V poslední době se jako účinná léčba při určitých typech depresivních poruch jeví specifická léčba silným světlem v  kombinaci s posuny denních rytmů pacienta a podáváním léčivých přípravků s agomelatinem. Tato nová metoda se označuje termínem chronobiologická léčba a pro doložený efekt léčby byla zařazena do připravovaného sazebníku lékařských výkonů pro rok 2012. (1)

Pro farmakologickou léčbu, která je stále základní složkou v léčbě depresivních poruch, je na trhu dostatečně široké spektrum léčivých přípravků s různým mechanismem působení. V současné době je k dispozici řada velmi moderních a účinných antidepresiv s minimem nežádoucích účinků, která postupně vytlačují z trhu tzv. klasická antidepresiva, jako například tricyklická antidepresiva (imipramin, klomipramin, dibenzepin a další).

Mechanismus účinku antidepresiv spočívá především v zlepšení přenosu vzruchu v některých neurotransmiterových systémech mozku zvýšením dostupnosti chemických přenašečů na nervových zakončeních (zejména serotoninový, noradrenalinový a dopaminový systém).

Podle mechanismu účinku rozlišujeme ve skupině antidepresiv několik podskupin léčivých přípravků.

Mezi nejstarší léky používané k léčbě deprese patří tricyklická antidepresiva (ATC skupina N06AA- neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů), např. imipramin (N06AA02), klomipramin (N06AA04), dibenzepin (N06AA08), amitriptylin (N06AA09), nortriptylin (N06AA10) a další. Účinnost těchto léčiv je vysoká, léčebný efekt se projeví mezi 2. až 4. týdnem podávání. Léky z této skupiny působí inhibičně na zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu a tím zajišťují noradrenergní a serotonergní transmisi, mají také anticholinergní a středně silné sedativní účinky. Nevýhodou jsou ovšem výrazné vedlejší účinky v podobě bolestí hlavy, rozostřeného vidění, sucha v ústech, posturální hypotenze, tachykardie, obstipace, poruch močení a dále toxicita spojená s předávkováním. (2)

V současné době dodávky léčivých přípravků z této ATC skupiny postupně klesají, v roce 2002 bylo dodáno na trh 1 237 140 ks balení, v roce 2013 to bylo již jen 512 516 ks balení (pokles o 58,6 %), s poklesem balení koresponduje i pokles DDD (pokles o 54 %).

ATC skupina N06AB-selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - je skupina nových moderních léčivých látek s výbornou snášenlivostí, vysokou účinností a nízkou toxicitou. Bývají využívány i k léčbě úzkostných stavů, sociálních fobií a dalších poruch. Látky z této skupiny působí jako účinné selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), s minimální nebo žádnou afinitou k ostatním receptorům, jako jsou α1-, α2- a ß-adrenergní, serotonergní, dopaminergní, histaminergní, muskarinové a GABA receptory. (2)

Patří sem např. léčivá látka fluoxetin (N06AB02), citalopram (N06AB04), paroxetin (N06AB05), sertralin (N06AB06) a escitalopram (N06AB10). Na rozdíl od předchozí ATC skupiny N06AA, byl v dodávkách ATC skupiny N06AB zaznamenán výrazný nárůst. V roce 2002 bylo dodáno celkem 1 165 003 kusů balení léčivých látek ze skupiny SSRI, v roce 2012 to byly již 3 894 811 kusů balení, což představuje nárůst o 234 %. Ještě výrazněji rostly za sledované období počty DDD (nárůst o téměř 290 %).

V roce 2012 byl nejčastěji předepisovaným lékem ze skupiny SSRI léčivý přípravek Cipralex 10 mg (léčivá látka escitalopram), bylo dodáno celkem 645 582 kusů balení, s 18 076 296 DDD, za 114 544 567 Kč v ceně původce.

Vývoj v dodávkách  ATC skupiny N06AB zobrazuje graf.

Další léčivou látkou k léčbě deprese z ATC skupiny N06AG- inhibitory monoaminooxidázy typu A je moklobemid (ATC skupina N06AG02), jde o antidepresivum ovlivňující monoaminergní systém mozkových neurotransmiterů reverzibilní inhibicí monoaminooxidázy, přednostně typu A (RIMA). Tímto mechanismem dochází ke snížení metabolismu serotoninu, noradrenalinu a dopaminu, což vede ke zvýšeným extracelulárním koncentracím těchto neurotransmiterů.(2)

U nás je registrován léčivý přípravek Aurorix 150 mg a 300 mg a Apo- Moclob 150 mg a 300 mg. Vedle léčby depresivních poruch bývají tyto léčivé přípravku používány k léčbě sociálních fobií. Dodávky léčivých přípravků s moklobemidem od roku 2002 do roku 2012 klesají, v roce 2002 bylo dodáno 74 501 kusů balení, zatímco v roce 2012 to bylo již jen 39 085 kusů balení, tedy téměř o polovinu méně.

Mezi nejnovější léčivé přípravky k léčbě deprese patří léky ze skupiny inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) - venlafaxin (N06AX16), duloxetin (N06AX21; specifické inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) - bupropion (N06AX12);  antagonisté serotoninu a inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SARI) - trazodon (N06AX05);  noradrenergní a specifické serotonergní látky (NASSA) - mirtazapin (N06AX11). Tyto léčivé látky souhrnně řadíme do ATC skupiny N06AX-jiná antidepresiva. Léky z této skupiny antidepresiv patří mezi moderní přípravky, které se vyznačují velmi rychlým terapeutickým efektem (mezi pátým a desátým dnem podávání), pozitivně ovlivňují i velmi hluboké depresivní stavy s již rozvinutými psychotickými příznaky a mají minimum vedlejších účinků. (2)

V dodávkách léčivých přípravků z ATC skupiny-N06AX pozorujeme za sledované časové období výrazný trend nárůstu, v roce 2002 bylo dodáno celkem 604 855 kusů balení, v roce 2012 to bylo 1 569 581 (nárůst přibližně o 159 %). Ještě výrazněji rostly dodávky DDD, nárůst o téměř 568 %.

Vývoj v dodávkách  ATC skupiny N06AX zobrazuje graf.

V roce 2012 měl ze skupiny N06AX (jiná antidepresiva) největší dodávky léčivý přípravek Trittico AC 150 (léčivá látka trazodon), celkem 174 827 kusů balení, s 5 244 810 DDD, za 61 533 320 Kč v ceně původce.

Do ATC skupiny N06AX (jiná antidepresiva) je dále zařazena léčivá látka agomelatin (N06AX22), jde o analog melatoninu, tzv. spánkového hormonu, mechanismus účinku se odlišuje od výše zmiňovaných antidepresiv, působí hlavně na melatoninové receptory, a tím upravuje cirkadiánní rytmy.  Do praxe byl zaveden právě na základě potvrzení spojitosti afektivních poruch s poruchou chronobiologických rytmů. Mezi typické příznaky deprese totiž patří také poruchy spánku s patologickou změnou diurnálních rytmů. (1)

V České republice jsou registrovány dva léčivé přípravky s léčivou látkou agomelatin, oba v rámci centralizované registrace, kdy schválení registrace podléhá souhlasu Evropské lékové agentury.

Léčivý přípravek Valdoxan 25 mg byl zaregistrován v roce 2009, první dodávky byly zaznamenány v roce 2010, a to v počtu 1 675 kusů balení, do roku 2012 stouply dodávky na 44 997 kusů balení (nárůst o 2 586 %). V září roku 2010 byla tomuto léčivému přípravku stanovena úhrada z veřejného zdravotního pojištění.

Léčivá látka tianeptin (N06AX14) je také zařazena do skupiny N06AX (jiná antidepresiva), bývá označován jako „antistresová látka“, která upravuje důsledky dlouhodobého stresu zvyšováním aktivity pyramidových buněk hipokampu a urychlením zpětného vychytávání serotoninu neurony v mozkově kůře a hipokampu. (2)

Je registrováno několik léků s tianeptinem, ovšem na trhu je pouze léčivý přípravek Coaxil, v roce 2012 bylo dodáno do distribuční sítě 41 797 kusů balení. Nejvíce balení tohoto léčivého přípravku bylo na trh dodáno v roce 2003, od té doby dodávky postupně klesají.

K léčbě mírných až středně těžkých depresivních epizod různého původu se dlouhodobě používá i bylinný přípravek ve formě výtažku z třezalky tečkované (ATC skupina- N06AX25). Jde o tradiční rostlinný léčivý přípravek, jehož použití je založeno výlučně na zkušenostech z dlouhodobého použití. Je dodáván ve formě léčivého čaje, třezalkové natě i tablet. Přípravek ovlivňuje účinek řady léků, nesmí se proto užívat po transplantaci orgánů, u HIV pozitivních, při těžkých poruchách nervové soustavy, při užívání kontraceptiv. U citlivých jedinců je nutné se vyvarovat intenzivnímu UV ozáření. V roce 2012 bylo dodáno celkem 23 259 kusů balení léčivých přípravků s výtažkem z třezalky tečkované. Za sledované časové období (2002–2012) jde o nárůst dodávek o 155 %. 

  1. Napomůže chronobiologická léčba k řešení léčby deprese? [online]. 2012 [cit. 2013-05-31]. Dostupné z: http://www.lf1.cuni.cz/napomuze-chronobiologicka-lecba-k-reseni-lecby-depreseURL| http://www.i60.cz/clanek_3995_z-cechu-se-stavaji-vystresovani-neurotici-polykaji-antidepresiva.html
  2. Www.upsychiatra.cz [online]. 2012 [cit. 2013-05-31]. Dostupné z: http://www.upsychiatra.cz/psychofarmaka/antidepresiva-strucny-prehled/
  3. Deprese [online]. 2012 [cit. 2013-05-31]. Dostupné z: http://www.medicabaze.cz/?&sec=term_detail&termId=89&tname=Deprese