CHŘIPKA
Chřipku definujeme jako vysoce nakažlivé onemocnění virového původu s náhlým nástupem provázeným vysokou horečkou, bolestmi kloubů, svalů, hlavy, postižením dýchacích cest s možnými komplikacemi, v těžkých případech s letálním koncem.
Ročně onemocní chřipkou až 15 % světové populace. Onemocnění typicky probíhá v epidemiích, dvakrát za rok proběhne epidemie sezónní chřipky, v zimě na severní polokouli a v létě na polokouli jižní. Z historie je dobře známo i rozšíření tohoto onemocnění na populaci celé zeměkoule, tedy pandemie.
Symptomy typické pro onemocnění chřipkou popsal jako první řecký lékař Hippokrates a do doby okolo roku 415 př.n.l. se datuje snad i první zaznamenaná pandemie chřipky. Další doložené písemné záznamy o epidemii chřipky jsou z konce dvanáctého století. V průběhu 14. a 15. století proběhla pandemie chřipky šířící se z Asie přes Afriku do Evropy. Ze 17. století pocházejí záznamy dokládající přítomnost chřipkové epidemie i v Americe. Ve 20. století první a z pohledu úmrtnosti také nejničivější pandemie proběhla v letech 1918 -1919, bývá také označována jako tzv. španělská chřipka (A H1N1). Tato pandemie postihla téměř čtvrtinu světové populace a chřipce podle odhadů podlehlo 20 -40 milionů obyvatelstva, tedy mnohem více, než zahynulo v důsledku světového válečného konfliktu v letech 1914 – 1918. (1)
Původcem chřipkového onemocnění je chřipkový virus rodu Influenza, čeleď ortomyxovirů, který se vyskytuje ve třech typech: A, B, C (Influenza virus A, B, C). Mezi epidemiologicky nejzávažnější patří chřipkový virus typu A, který má pandemický potenciál. Naopak epidemiologicky nejméně závažný, bez pandemického potenciálu je chřipkový virus typu C.
Genom viru tvoří jednořetězcová RNA (ribonukleová kyselina) negativní polarity. Jedinečným rysem těchto virů je segmentovaný genom, virus chřipky typu A i B obsahuje 8 segmentů RNA uložených ve formě ribonukleoproteinu, virus chřipky typu C nese segmentů pouze 7. Strukturou jsou si tyto viry velmi podobné, virus chřipky typu A a B nese na povrchu dva glykoproteiny – HA (hemaglutinin) a NA (neuraminidázu), virus chřipky typu C pouze jediný glykoprotein, který má vlastnosti esterázy. Tyto povrchové glykoproteiny jsou zodpovědné za vazbu na povrch hostitelské buňky a vstupu do ní na počátku replikačního cyklu, a naopak na konci replikačního cyklu za uvolnění hotové virové partikule z povrchu buňky. (1)
Úspěšnost šíření chřipkových virů je založena na dvou typech antigenních změn. Antigenní posun (drif) se objevuje u chřipky A i B a znamená menší změnu antigenních vlastností viru, která způsobuje opakování epidemie v 1-3 letých intervalech, umožňující reinfekci osob, které již nákazu daným typem prodělaly. Antigenní zlom (shift) je závažnějším typem antigenní změny, vyskytujícím se jen u virů chřipky A. Znamená objevení se v lidské populaci nového chřipkového viru, obsahujícího nový charakter hemaglutininu (nebo hemaglutininu i neuraminidázy). Nový subtyp se objevuje náhle a jeho šíření má obvykle pandemický charakter. Tato změna nastává za 10 a více let. (2)
Nemoc se šíří kapénkovou infekcí a zdrojem bývá nakažený člověk na konci inkubační doby (18-72 hodin), k přenosu onemocnění může dojít i nepřímo po dotyku předmětů, které byly kontaminovány nakaženou osobou. Nejvyšší vnímavost bývá u dětí, dále u oslabených dospělých a seniorů. Prodělané onemocnění přináší dlouhodobou, přísně typově a kmenově specifickou imunitu.
Průběh onemocnění bývá těžší u starších, chronicky nemocných pacientů s astmatem, bronchitidou, diabetem, onemocněním kardiovaskulárního aparátu, onemocněním ledvin, obezitou, poruchami imunity. U takto chronicky nemocných je nutné na chřipku nahlížet jako na závažné, často život ohrožující onemocnění, které může končit i úmrtím postižených osob.
Primární komplikace onemocnění může způsobit přímo virus chřipky, nebo sekundárně následná bakteriální infekce. Nejtěžší primární komplikací chřipky je chřipková pneumonie, která má prudký nástup po začátku onemocnění a může skončit smrtí i u mladého, chronickým onemocněním nezatíženého organismu. Další primární komplikací chřipky může být myokarditida, perikarditida, myositida s myoglobinurií, encefalitida, meningitida. Druhotná komplikace vzniká jako důsledek rozsáhlého poškození epitelu dýchacích cest, které umožní snadný průnik bakteriální infekce do dolních cest dýchacích.
Podle statistických údajů v období mírné chřipkové sezóny je úmrtnost 8 lidí na 100 000 obyvatel, tyto údaje se mění v období chřipkových epidemií, kdy se počet úmrtí zvyšuje na 44 osob na 100 000 obyvatel. V České republice v letech 1982–2000 došlo v průměru k 2 661 úmrtím na chřipku, což představuje 2,17 % všech úmrtí za dané časové období. V Evropské unii, bereme-li v úvahu přibližný počet obyvatel 500 milionů, zemře na onemocnění chřipkou za jeden rok 125 000 obyvatel. (1)
Základem prevence onemocnění chřipkou je každoroční vakcinace populace. Očkování proti chřipce se provádí od čtyřicátých let 20. století. Očkování proti chřipce zabrání vzniku onemocnění u dospělé populace ze 70 až 90 %. I když očkování nepřináší stoprocentní ochranu proti onemocnění, bývá průběh onemocnění očkované populace mírnější a komplikace nebývají tak časté. Právě pro tyto důvody bývá očkování doporučováno rizikovým skupinám obyvatelstva (senioři nad 65 let, chronicky nemocní, děti do pěti let, těhotné ženy, zdravotníci) a pro vybrané rizikové skupiny obyvatelstva je plně hrazeno zdravotními pojišťovnami. Očkování je nutné každoročně opakovat, jednak z důvodu poklesu koncentrace protilátek přibližně po šesti až devíti měsících a dále pro každoroční úpravu vakcíny podle aktuálního výskytu chřipkových virů. (3)
V České republice je proočkovanost populace nedostatečná, kolem pěti procent, v Evropské unii je očkováno v průměru 20 % populace. I proto byl vytvořen národní akční plán na zvýšení proočkovanosti proti sezónní chřipce. (4)
Národní akční plán na zvýšení proočkovanosti proti sezónní chřipce v České republice je formulován v souladu s Doporučením Rady ze dne 22.12.2009 o očkování proti sezónní chřipce (2009/1019/EU) a Doporučením Rady ze dne 9.6.2009 o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí (2009/C 151/01). (4)
Mezi hlavní strategické cíle plánu patří především propagace významu očkování u laické, ale i u odborné veřejnosti, dále do roku 2015 dosažení 75% proočkovanosti u starších věkových skupin populace, u osob chronicky nemocných a u osob se zdravotním postižením, v neposlední řadě nutnost zvýšení proočkovanosti u zdravotníků. (4)
DODÁVKY CHŘIPKOVÝCH VAKCÍN - ATC SKUPINA J07BB V ČR V LETECH 2008-2012
V průběhu sledovaného pětiletého období bylo dodáno na trh v České republice celkem 2 200 321 kusů vakcín, nejvíce očkovacích látek proti chřipce se dodalo v roce2009 (744 716 kusů balení). Tento skokový nárůst oproti roku 2008 (nárůst o 56 %) byl zřejmě způsoben obavou z rozšíření tzv. prasečí chřipky z oblasti Jižní Ameriky a USA, kde proběhla pandemie tohoto typu chřipky v roce 2008-2009. Obavy z možné pandemie, které byly povzbuzovány jednak ze strany médií, ale i ze strany výrobců očkovacích látek, se nakonec podle vyjádření WHO nepotvrdily a pandemie neměla tak závažný průběh. Po roce 2009 lze sledovat poměrně výrazný pokles v dodávkách. Za celý rok 2012 bylo dodáno pouze 232 646 kusů očkovacích látek proti chřipce, což představuje pokles o 68,8 % oproti roku 2009.
Vývoj v dodávkách chřipkových vakcín (ATC skupina J07BB) v počtech balení, a financích v cenách původce ukazuje graf.
Složení chřipkových vakcín se každoročně upravuje podle doporučení WHO, aby se co nejvíce přiblížilo aktuálně cirkulujícím kmenům chřipky. V České republice je registrováno několik typů očkovacích látek, které obsahují tři typy inaktivovaných chřipkových virů.
Vakcína Influvac je injekční suspenze, která obsahuje povrchové antigeny viru chřipky tří kmenů chřipky (2xA, 1xB) podle doporučení WHO pro danou sezónu. V roce 2008 bylo dodáno celkem 161 784 kusů této očkovací látky. Největší dodávky byly za sledované období v roce 2009, kdy bylo distribuováno celkem 256 378 kusů balení. Naopak nejmenší počet dodaných balení sledujeme v roce 2012 a to necelých sto tisíc kusů balení (99 383).
Očkovací látka Fluad, inaktivovaná trivalentní injekční suspenze v emulzi, měla největší dodávky v roce2008, celkem 14 952 kusů balení, za sledované pětileté období pozorujeme klesající trend dodávek až na 5 kusů v roce 2011. V září roku 2011 oznámil držitel rozhodnutí o registraci přerušení dodávek z důvodu nevyhovující výše maximální ceny. Dodávky zatím obnoveny nebyly.
Od roku 2010 zaznamenáváme dodávky očkovací látky Preflucel (štěpený virion, inaktivovaná vakcína), dodáno bylo 5 468 kusů balení, dodávky této očkovací látky byly ještě v roce 2011 a to v množství 8 528 kusů balení. Koncem roku 2011 bylo provedeno oznámení o přerušení dodávek této očkovací látky, v průběhu roku 2012 dodávky obnoveny nebyly.
U očkovací látka Vaxigrip (inaktivovaná vakcína, obsahující štěpený virion) pozorujeme největší dodávky v roce 2009, celkem 436 731 kusů balení, od té doby dodávky klesají až na 125 194 kusů dodaných balení v roce 2012. V porovnání s rokem 2009 jde o 71% pokles v počtech dodaných balení.
Největší dodávky očkovací látky Fluarix (inaktivovaná vakcína, štěpený virion) byly v roce 2010, celkem 26 624, i zde dodávky klesají až na 10 kusů balení v roce 2012.
Následující graf zobrazuje vývoj dodávek očkovacích látek Begrivac, Influvac a Vaxigrip, jde o vakcíny, které měly za sledované období největší dodávky.
Registrovány jsou i další chřipkové vakcíny schvalované přímo Evropskou lékovou agenturou. V ČR jsou obchodovány pouze dvě: Celvapan a Idflu.
Celvapan injekční suspenze je celovirionová vakcína proti chřipce (H1N1), inaktivovaná, obsahující antigen kmene A/california/07/2009 (H1N1), balení je vícedávkové, obsahuje 20 injekčních lahviček, dodávky jsou zatím minimální, v roce 2009 a 2010 byly dodány pouze dva kusy této vícedávkové vakcíny.
Od roku 2010 jsou hlášené dodávky i u první intradermální mikroinjekční vakcíny s obchodním názvem Idflu. Pro tuto vakcínu byl vyvinut specifický mikroinjekční systémem, který umožňuje jednoduché a snadné podání této trivalentní vakcíny do epidermis. Výhodou intradermální vakcinace je podání nižšího množství antigenu v porovnání s intramuskulární cestou. V roce 2010 bylo dodáno celkem 12 222 kusů balení, v letech 2011–2012 to bylo každoročně přes 8 tisíc kusů balení.
DODÁVKY ANTIVIROTIK - ATC SKUPINA J05AH V ČR V LETECH 2008-2012
Farmakologická léčba chřipky bývá symptomatická v podobě antipyretik, analgetik, antitusik. Při těžkém průběhu onemocnění se podávají léky ze skupiny antivirotik (ATC skupina J05AH – inhibitory neuraminidázy, léčivá látka zanamivir (ATC skupina J05AH01) a oseltamivir (ATC skupina J05AH02). Zanamivir i oseltamivir jsou selektivní inhibitory enzymů neuraminidázy chřipkového viru, což jsou glykoproteiny nacházející se na povrchu viru.
Aktivita virového enzymu neuraminidázy je důležitá jak pro průnik viru do dosud neinfikovaných buněk, tak pro uvolnění již dříve zformovaných virových částic z infikovaných buněk a pro následné
rozšíření infekčního viru v těle.
Antivirotika se mohou využít nejen k terapii, ale i k prevenci chřipky a v kombinaci s očkováním mají důležitý význam v protiepidemických opatřeních.
Na trh je dodáván léčivý přípravek Relenza (zanamivir) a léčivý přípravek Tamiflu (oseltamivir). Vývoj v dodávkách těchto léčivých látek za sledované pětileté období je velmi nepravidelný, dodávky se v jednotlivých letech liší řádově i o desítky tisíc dodaných balení.
Vývoj v dodávkách antivirotik (ATC skupina J05AH) v počtech balení a financích v cenách původce ukazuje graf.
V roce 2008 bylo dodáno celkem 1 280 kusů balení léčiv s léčivou látkou zanamivir a oseltamivir, rok 2009 je charakterizován skokovým nárůstem na 254 402 kusů balení léčivých přípravků ze skupiny inhibitorů neuraminidázy. V roce 2010 zaznamenáváme opět výrazný propad dodávek na 905 kusů balení.
Nevyrovnaný trend dodávek za sledované pětiletí období kopírují i dodávky léčivého přípravku Tamiflu (oseltamivir). Obchodovány jsou dvě varianty: Tamiflu 75 mg, tvrdé tobolky a Tamiflu 12mg/ml, perorální suspenze. V roce 2008 bylo dodáno na trh celkem 1 239 kusů balení léčivým přípravků s léčivou látkou oseltamivir, následující rok byl zaznamenán enormní nárůst na 245 097 kusů balení, v roce 2010 opět pokles na 618 kusů dodaných balení.
Největší dodávky těchto antivirotik, podobně jako v případě dodávek očkovacích látek proti chřipce, byly zaznamenány v roce 2009, i zde jistě sehrála svoji roli mediálně poněkud zveličená pandemie chřipky A (H1N1) v roce 2008-2009 a snaha zajistit dostatečné množství těchto léků pro případ dalších chřipkových epidemií na území České republiky.
- Http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/o-chripce-nejen-pandemicke-znaky-urcujici-mortalitu-morbiditu-a--429726: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/o-chripce-nejen-pandemicke-znaky-urcujici-mortalitu-morbiditu-a--429726. Http://www.mf.cz/produkty/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/ [online]. [cit. 2013-02-25]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/o-chripce-nejen-pandemicke-znaky-urcujici-mortalitu-morbiditu-a--429726
- CHŘIPKA - Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně: www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t229.rtf. Http://www.cls.cz/ [online]. [cit. 2013-02-25]. Dostupné z: www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t229.rtf
- Http://www.tribune.cz/clanek/28707-co-bychom-aktualne-meli-vedet-o-chripce: http://www.tribune.cz/clanek/28707-co-bychom-aktualne-meli-vedet-o-chripce. Http://www.tribune.cz/zpravy [online]. [cit. 2013-02-25]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/28707-co-bychom-aktualne-meli-vedet-o-chripce
- Http://www.mzcr.cz/: http://www.mzcr.cz/verejne/dokumenty/sezonni-chripka_4664_2073_5.html. [online]. [cit. 2013-02-25]. Dostupné z: http://www.mzcr.cz/verejne/dokumenty/sezonni-chripka_4664_2073_5.html
cz