1. čtvrtletí roku 2009

„Spotřeba léčiv v České republice v 1. čtvrtletí  2009 (Dodávky léčiv do zdravotnických zařízení a prodejcům vyhrazených léčiv)  

Údaje o množstevních objemech léčivých přípravků procházejících distribučním řetězcem byly získány z hlášení subjektů oprávněných v České republice distribuovat léčivé přípravky. Do hlášení se nezahrnuje vzájemné obchodování mezi distributory, ani dodávky léčiv mimo ČR. Předmětem hlášení jsou dodávky humánních léčivých přípravků do lékáren, dalších zdravotnických zařízení a pokud jde o vyhrazená léčiva, i prodejcům vyhrazených léčiv, dále dodávky humánních léčiv veterinárním lékařům oprávněným vykonávat odbornou činnost, které SÚKL na základě pokynu DIS-13, verze 2, v rámci monitorování dodávek léčivých přípravků rovněž sleduje.

Údaje předkládané v tomto článku se vztahují k léčivým přípravkům, které lze v ČR uvádět do oběhu na základě platné registrace Státního ústavu pro kontrolu léčiv nebo registrace schválené centralizovaným postupem EU, k léčivým přípravkům, pro které byl MZ ČR vydán souhlas s uskutečněním specifického léčebného programu a k přípravkům neregistrovaným, dodaným na základě lékařského předpisu pro konkrétního pacienta.

V tomto článku provádíme podrobnější hodnocení a analýzu vývoje ATC skupiny J01 (antibakteriální léčiva pro systémovou aplikaci). Tato terapeuticky významná skupina zaznamenala ve sledovaném časovém horizontu (1988 - 2008) výrazné změny ve spektru používaných antiinfektiv, velmi často je také zmiňováno riziko, které je spojeno s jejich nesprávným používáním vedoucím až ke snížení terapeutické účinnosti v důsledku vzniku a šíření multirezistentních mikroorganismů.

Metodika výpočtu ceny pro konečného spotřebitele

Údaje o finančních objemech léčivých přípravků procházejících distribučním řetězcem, které uvádíme, jsou horním odhadem ceny pro konečného spotřebitele a vycházejí z výrobních cen oznámených distributory a výrobci. Při výpočtu horní meze spotřebitelských cen byla uplatněna kalkulace pevnou, resp. diferencovanou přirážkou podle pravidel cenové regulace (MF ČR). Při výpočtu bylo využito maximum obchodní přirážky ze strany distributorů i lékáren a DPH, která činila 9 % (od 1.1.2008 - zákon č. 261/2007, o stabilizaci veřejných rozpočtů). V tabulce č. 1 uvádíme rozdělení pásem obchodní přirážky, jak je s účinností k 1.lednu 2008 stanovilo Cenové rozhodnutí MZ ČR ze dne 20. prosince 2007, resp. Cenový předpis Ministerstva zdravotnictví 1/2008/FAR ze dne 12. května 2008.

Tabulka č.1: Maximální obchodní přirážka dle cenového předpisu MZ

Pásmo

Výrobní cena od

Výrobní cena
do

Sazba

Nápočet

1

0,00

150,00

36%

0,00

2

150,01

300,00

33%

4,50

3

300,01

500,00

24%

31,50

4

500,01

1 000,00

20%

51,50

5

1 000,01

2 500,00

17%

81,50

6

2 500,01

5 000,00

14%

156,50

7

5 000,01

10 000,00

6%

556,50

8

10 000,01

9 999 999,00

5%

656,50

Skutečnou výši přirážky, její rozdělení mezi lékárnu a distributora, stejně jako skutečnou cenu léčivého přípravku pro konečného spotřebitele nelze ze sledovaných údajů určit. Výpočet nezohledňuje situace, kdy nebyla využita plná výše přirážky. Nezohledňuje např. skutečnost, že nárokovatelná úhrada ze systému zdravotního pojištění byla u řady léčivých přípravků pod úrovní ceny kalkulované s maximální obchodní přirážkou a vydávající lékárna po konečném spotřebiteli doplatek mezi úhradou zdravotní pojišťovny a plnou cenou nenárokovala. Výsledné údaje tedy nepředstavují reálné náklady na léčivé přípravky, ale maximální možné, které jsou proti skutečnosti nadhodnoceny.

Pro sledování trendů v dodávkách léčivých přípravků jsou používána porovnání distribuovaných objemů v počtech balení, finančních ukazatelích a definovaných denních dávkách (dále jen „DDD") po čtvrtletích v uplynulých čtyřech letech.

Pro přepočty DDD na 1000 obyvatel se využívá počet obyvatel ČR pro daný kalendářní rok získaných z údajů Státního statistického úřadu. Pro rok 2009 se vycházelo ze stavu k 1.1.2009 (10 467 542 obyvatel).

Posouzení distribuční aktivity

V 1. čtvrtletí 2009 disponovalo povolením k distribuci 278 subjektů, z toho:

231 distributorů s povolením k distribuci vydaným SÚKL,

15 distributorů dodávajících ze zahraničí na základě ohlášení své činnosti SÚKL,

32 výrobců oprávněných k distribuci na základě povolení výroby.

Z distributorů s povolením k distribuci vydaným SÚKL aktivně distribuovalo léčivé přípravky 109 distributorů, distribuční činnost nevykázalo v prvním čtvrtletí 120 distributorů.

V 1. čtvrtletí 2009 distribuovali 2 zahraniční distributoři a 11 zahraničních distributorů nevykázalo činnost.  Aktivně distribuovalo léčivé přípravky 8 výrobců, 24 výrobců v 1. čtvrtletí nedistribuovalo.

Hlášení nezaslali 2 distributoři s povolením k distribuci vydaným SÚKL, a 2 distributoři dodávající ze zahraničí. se kterými bude vedeno správní řízení.

Souhrnné hodnocení  vývoje distribuce léčivých přípravků (včetně specifických léčebných programů)

Srovnání údajů o distribuci léčiv ve finančním vyjádření, počtech balení a DDD/1000 obyvatel/den spolu s procentuálním nárůstem, resp. poklesem proti předcházejícímu čtvrtletí ukazuje tabulka č. 2. :

Tabulka č. 2: Údaje o objemech distribuovaných léčivých přípravků v ČR po čtvrtletích roku 2005 - 1.Q.2009

ROK

Q

BALENÍ  (MIL.)

ZMĚNA

proti předchozímu Q (%)

DDD/1000/

DEN

ZMĚNA

proti předchozímu Q (%)

KČ(MLD)

ZMĚNA

proti předchozímu Q (%)

2005

1

105,06

7,13

1431,58

2,30

17,021

4,74

2005

2

90,77

-13,60

1399,39

-2,25

16,332

-4,05

2005

3

84,27

-7,15

1277,83

-8,69

15,133

-7,34

2005

4

88,84

5,42

1344,03

5,18

16,083

6,28

2006

1

77,21

-13,10

1181,03

-12,13

13,792

-14,24

2006

2

84,09

8,91

1364,54

15,54

15,818

14,69

2006

3

78,16

-7,05

1241,28

-9,03

14,329

-9,41

2006

4

80,57

3,09

1222,76

-1,49

15,032

4,91

2007

1

88,23

9,50

1387,34

13,46

16,073

6,93

2007

2

82,79

-6,16

1399,81

0,90

16,746

4,19

2007

3

78,04

-5,74

1276,46

-8,81

15,521

-7,32

2007

4

94,09

20,56

1631,32

27,80

18,824

21,28

2008

1

83,30

-11,47

1295,08

-20,61

17,903

-4,89

2008

2

78,94

-5,24

1373,54

6,06

18,150

1,38

2008

3

77,70

-1,57

1301,87

-5,22

17,825

-1,79

2008

4

77,73

0,04

1337,83

2,76

18,869

5,86

2009

1

83,54

7,47

1386,56

3,64

19,577

3,75

* Procentuální změna se vztahuje k poslednímu čtvrtletí roku 2004

Proti předchozímu čtvrtletí došlo v 1. čtvrtletí roku 2009 k nárůstu objemu dodávek (vizGraf_1.pdf Graf č.1.pdf ) léčivých přípravků v počtech balení o 7,47 %. V meziročním porovnávání počtu distribuovaných balení evidujeme téměř totožný objem dodávek léčivých přípravků (změna o 0,3 %). Při podrobnějším rozboru balení bylo zjištěno, že nárůst způsobil zvýšený prodej malých balení léků z ATC skupiny N02B. Jednalo se přitom převážně o volně prodejné léky, které jsou určeny k samoléčbě jednoduchých respiračních onemocnění. Mezičtvrtletní nárůst u ATC skupiny N02BE01 (Paralen, Panadol) činil téměř 1 400 000 kusů balení. Nárůst počtu DDD/1000 obyvatel/den je znázorněn v Graf_2.pdf grafu č.2.pdf (59,74 KB). Počty DDD/1000 obyvatel/den proti předchozímu čtvrtletí vzrostly o 3,64 %, což odpovídá nárůstu distribuovaného počtu balení.

Graf_3.pdf Graf č.3.pdf (56,46 KB) znázorňuje finanční objem distribuovaných léčivých přípravků, v cenách pro konečného spotřebitele (viz metodika výpočtu). Proti předchozímu čtvrtletí hodnota distribuovaných léčivých přípravků stoupla o 3,75 %. Ve srovnání s 1. čtvrtletím roku 2008 je za stejné období roku 2008 zaznamenán nárůst o 9,35 %.

Graf_4.pdf Graf č.4.pdf (35,35 KB) zobrazuje vývoj distribuce léčivých přípravků v hodnotě průměrné ceny jednoho distribuovaného balení léčivého přípravku, v cenách pro konečného spotřebitele (viz metodika výpočtu). Proti předchozímu čtvrtletí průměrná cena kalkulovaná pro všechny léčivé přípravky klesla o 8,40 Kč, což souvisí s nárůstem distribuce levnějších léčivých přípravků ze skupiny N02B. V porovnání s  1. čtvrtletím 2008 celková průměrná cena léčivého přípravku stoupla o 19,50 Kč. V případě průměrných cen nejde o charakterizaci cenových pohybů u jednotlivých léčivých přípravků, ale o celkové hodnocení situace na trhu s léčivy, kde dochází průběžně ke změnám spektra obchodovaných léčivých přípravků. Průměrné výsledné ceny léčivých přípravků tak mohou v důsledku zavádění nových nákladných léčivých přípravků narůstat i při stagnaci nebo poklesu cen léčivých přípravků starších.

V počtech dodávaných balení podle ATC skupin zobrazených v Graf_5.pdf grafu č.5.pdf (45,61 KB
tvoří nejvyšší objem skupina N (léčiva nervového systému, zahrnující i antipyretika) s 19,66 %. Na druhém místě v počtu balení je skupina  C (léčiva kardiovaskulárního systému) s 19,43 % celkového objemu a třetí v pořadí je skupina R (respirační systém), která tvoří 12,09 % z celkového počtu balení. Nárůst objemu distribuce některých přípravků ze skupiny N02B, který byl komentován výše, jakož i nárůst objemu distribuce léčiv respiračního systému, je v zimním období pochopitelný.

Graf_6.pdf Graf č.6.pdf (50,44 KB) ukazuje rozložení distribuce léčivých přípravků podle finančních objemů, v cenách pro konečného spotřebitele, připadajících na ATC skupiny. Na prvním místě je skupina C (léčiva kardiovaskulárního systému) s 16,19 % z celkového finančního objemu distribuovaných léčivých přípravků, na druhém skupina L (cytostatika a imunomodulační látky) s 15,58 % a na třetím místě skupina N (léčiva nervového systému, zahrnující i antipyretika) s 12,71 % z celkového objemu vynaložených finančních prostředků. Pořadí na prvních třech místech tak odpovídá situaci v předchozích čtvrtletích roku 2008.

V hlavních ATC skupinách byly porovnány průměrné ceny balení v 1. čtvrtletí roku 2009 s průměrnými cenami ve stejném období roku 2008. Nejvíce vzrostla průměrná cena ve skupinách  P (antiparazitika) o 30 %, S (smyslové orgány) o téměř 20 % a A (zažívací trakt a metabolismus) o 18,50 %, pokles průměrné ceny byl zaznamenán u ATC skupiny B (krev a krvetvorní orgány) o 17 %. Nejvyšší průměrná cena za jedno balení byla zaznamenána u skupiny L (cytostatika a imunomodulační látky): 4 964 Kč, G (urogenitální trakt a pohlavní hormony): 513 Kč a J (antiinfektiva pro systémovou aplikaci): 421 Kč. Největší nárůst celkových finančních výdajů zaznamenáváme ve skupině L (téměř o 448 mil Kč), další významné zvýšení finančních výdajů bylo ve skupině C (léčiva kardiovaskulárního systému) o 408 mil Kč a N (léčiva nervového systému, zahrnující i antipyretika) o 242 mil Kč. Pokles celkových finančních údajů byl zaznamenán u ATC skupiny B (krev a krvetvorní orgány) a to o 300 mil Kč.

Graf_7.pdf grafu_7.pdf (59,25 KB) uvádíme srovnání vývoje distribuce finančních objemů léčivých přípravků, které měly stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění, v hodnotě maximálních úhrad ze zdravotního pojištění, v 1.čtvrtletí 2008 a 2009 podle ATC skupin na 1. místo. Finanční objem distribuovaných léčivých přípravků teoreticky oproti stejnému období v roce 2008 stoupl z 12,65 mld. Kč na 14,08 mld. Kč, tj. o 11,30 %. Pro výpočet jsou používány hodnoty uvedené v Seznamu hrazených léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely, jehož zveřejňování je od 1.1.2008 podle § 39n zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, povinností Státního ústavu pro kontrolu léčiv.

K relativnímu zvýšení došlo u všech ATC skupin, s výjimkou ATC skupiny B (krev a krvetvorné orgány): pokles o 17 % a S (smyslové orgány). U skupiny D (dermatologika) zaznamenáváme nárůst výdajů o 54,25 %, u skupiny L (cytostatika a imunomodulační látky)  o 19,82 %, u skupiny C (léčiva kardiovaskulárního systému) o 17,56 %. Uvedené údaje ale v některých ATC skupinách nepředstavují reálné úhrady ze zdravotního pojištění, ale maximální možné, které jsou proti skutečnosti nadhodnoceny. To se týká těch léčivých přípravků, které mají stanovenou úhradu ze zdravotního pojištění, alternativně je však možný jejich výdej bez lékařského předpisu (OTC). Kolik z těchto přípravků bylo vydáno na lékařský předpis nelze ze sledovaných údajů vyčíslit.

Graf_8.pdf grafu č.8.pdf (36,97 KB) uvádíme srovnání vývoje distribuce ve 4. čtvrtletí roku 2008 a v  1. čtvrtletí roku 2009 ve finančním vyjádření, ve výši maximální úhrady ze zdravotního pojištění (za léčivé přípravky se stanovenou úhradou). Finanční objem distribuovaných přípravků stoupl z 13,48 mld. Kč ve 4. čtvrtletí roku 2008 na 14,08 mld. Kč v prvním čtvrtletí roku 2009. Pokles nacházíme pouze u ATC skupin B (krev a krvetvorní orgány), H (systémová hormonální léčiva kromě pohlavních hormonů a inzulinů), S (smyslové orgány) a V (varia).

Z celkového počtu 57 218 registrovaných variant léčivých přípravků, včetně homeopatik (ke dni 1.4.2009) bylo v 1. čtvrtletí roku 2009 dodáváno do sítě zdravotnických zařízení 7 219 variant přípravků, což představuje 12,62 % z celkového počtu registrovaných variant.

Z celkového počtu 8 658 hrazených variant léčivých přípravků (ke dni 1.4.2009), bylo předmětem dodávek zdravotnickým zařízením 5 471 variant léčivých přípravků, tj. 63,19 %.

Přípravků zaregistrovaných centralizovaným postupem EU bylo distribuováno celkem 1 829 980 kusů balení, což jsou přibližně 2 % z celkového počtu dodaných balení. Ve finančním vyjádření, v cenách pro konečného spotřebitele (viz metodika výpočtu), tyto přípravky představovaly hodnotu téměř 4,4 mld Kč, která odpovídá 22,35 % celkových finančních výdajů.

Distribuce byla hlášena pro 30  přípravků s designací "orphan". Dodáno bylo 7 845  balení těchto přípravků pro vzácná onemocnění s finanční hodnotou v cenách pro konečného spotřebitele (viz metodika výpočtu), přibližně 381 mil Kč, což jsou téměř 2 % z celkových výdajů na léčivé přípravky. I v prvním čtvrtletí letošního roku tak pokračuje trend nárůstu dodávek léčivých přípravků pro vzácná onemocnění, který byl nastartován v průběhu roku 2008 a souvisí se systémovými změnami (regulační poplatky, nový systém stanovení maximálních cen léčivých přípravků), které zajistily větší přísun finančních prostředků.

V prvním čtvrtletí roku 2009 bylo dodáno lékárnám a prodejcům vyhrazených léčiv celkem 31,57 mil. balení léčivých přípravků, jejichž výdej je možný bez lékařského předpisu (OTC). Jde téměř o 37,79 % celkového počtu dodaných balení léčivých přípravků. Celková hodnota OTC přípravků, v cenách pro konečného spotřebitele (viz metodika výpočtu) představovala téměř 2,5 mld Kč čtvrtletního finančního objemu léčiv.  Spotřeba volně prodejných léků stoupla téměř  o 4 miliony balení, z 27,7 mil. balení v posledním čtvrtletí 2008 na 31,6 mil. v prvním čtvrtletí roku 2009. Na prvních místech v počtech dodaných  balení byly nejčastěji léky ze skupiny analgetik a antipyretik (Paralen, Acylpyrin, Panadol, Ataralgin, Valetol), i další nejčastěji volně prodávané léky, např. Ibalgin, Olynth, ACC Long, používané k léčbě jednoduchých respiračních onemocnění,  jejichž  nárůst bývá charakteristický právě pro období prvního čtvrtletí roku.

Spotřeba přípravků označených jako „Potraviny pro zvláštní lékařské účely", které jsou distributory rovněž hlášeny, v 1. čtvrtletí 2009 dosáhla 737 tisíc kusů balení, finanční  hodnota těchto přípravků představovala 117 mil. Kč.

Veterinárním lékařům bylo v 1. čtvrtletí letošního roku dodáno 230 880 kusů balení humánních léčiv za téměř 24 mil. Kč, z poměrně širokého spektra dodávaných ATC skupin na prvním místě v počtech dodaných balení byly elektrolyty (B05BB01): 27 594 kusů balení, dále glukokortikoidy (H02AB07 -  prednison): 11 554 kusů balení a antiepileptika (N03AA02 - phenobarbital) : 8 409 kusů balení.

Léčivé přípravky ve specifickém léčebném programu

V 1. čtvrtletí 2009 představovaly přípravky zařazené do specifických léčebných programů, povolených MZ, finanční objem 21 mil Kč (přibližně 0,1 % celkových finančních nákladů), dodáno bylo 65 515 kusů balení těchto léčivých přípravků.

Neregistrované léčivé přípravky

V 1.čtvrtletí 2009 SÚKL obdržel hlášení 19 distributorů, kteří na základě předpisu lékaře pro konkrétního pacienta dodávají neregistrovaná léčiva. Do lékáren bylo dodáno celkem 25 713 kusů balení neregistrovaných léčivých přípravků, z toho 8 550 kusů balení neregistrovaných homeopatik. Finanční objem neregistrovaných léčivých přípravků, v cenách pro konečného spotřebitele, činil přibližně 22,3 mil. Kč, z toho homeopatika představovala 1,5 mil. Kč.

Spotřeba léčivých látek podle cesty podání

Státní ústav pro kontrolu léčiv zveřejňuje v souladu s § 99 odst. 1 písm. d) zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech spotřeby léčivých přípravků s rozlišením podle léčivé látky, která je v nich obsažena a podle cesty podání. V přiloženém přehledu jsou sumarizovány údaje získané vyhodnocením údajů o dodávkách léčivých přípravků do lékáren a jiných zdravotnických zařízení v předchozím čtvrtletí, s rozlišením podle ATC skupiny a cesty podání. Názvy přiřazené jednotlivým ATC skupinám odpovídají aktuálnímu ATC indexu, který publikuje Světová zdravotnická organizace WHO. Údaje jsou uvedeny v počtu balení, ve finančním vyjádření, počtu definovaných denních dávek (DDD) a počtu DDD/1000 obyvatel/den. Údaje o metodice vyhodnocení jsou uvedeny výše.

Spotreby_podle_LL_a_cesty_podani_1Q_2009.xls Spotřeby_podle_LL_a_cesty_podání_1Q_2009.xls (221,00 KB)

Hodnocení vývoje distribuce vybrané skupiny léčivých přípravků

ANTIBIOTIKA

Počátkem 90. let 20. století v České republice dosti prudce stoupla celková spotřeba antibiotik, jak ukazuje přiložená tabulka č. 3. Ve vyjádření DDD/1000 obyvatel/den se zvýšila během dvou let z hodnoty 14,15 v r. 1992 na 21,66 v r. 1994, od té doby se s menšími výkyvy udržuje v rozmezí 19 - 21 DDD/1000 obyvatel/den.

Tabulka č. 3 :  Antibakteriální léčiva pro systémové použití - vývoj distribuce v letech 1985 - 2008

rok

balení

finance

DDD/1000 obyv./den

1985

15 163 976

430 542 919

16,99668

1986

16 470 516

483 080 373

18,54288

1987

12 413 718

404 014 293

14,80988

1988

12 585 765

428 964 318

15,10085

1989

13 756 144

488 912 682

16,62608

1990

13 886 950

521 201 156

16,96664

1991

10 623 881

769 953 480

14,46538

1992

10 386 179

1 114 360 116

14,14533

1993

13 585 905

1 477 988 793

17,63640

1994

17 173 869

2 338 113 745

21,65579

1995

16 826 778

2 606 283 719

21,35294

1996

15 120 231

2 502 243 317

19,94620

1997

14 364 170

2 526 603 599

19,48681

1998

13 659 981

2 428 886 006

19,19408

1999

14 173 509

2 531 129 776

21,20647

2000

13 199 819

2 273 285 441

19,47805

2001

13 679 318

2 433 158 782

20,57060

2002

12 862 063

2 441 748 533

19,51543

2003

12 817 174

2 549 528 304

20,08015

2004

10 909 247

2 377 383 362

16,58702

2005

12 244 127

2 742 720 526

19,76880

2006

11 319 372

2 401 955 017

17,98486

2007

12 021 610

2 547 724 141

19,16085

2008

12 050 226

2 749 755 966

19,53706

Počátkem 90. let zároveň došlo ke strmému nárůstu spotřeby makrolidových antibiotik (J01FA), následovaných na konci 90. let antibakteriálními přípravky ze skupiny fluorochinolonů (J01MA), jak je vidět z Graf_9.pdf grafu č.9.pdf (34,05 KB). Tato změna v preskripci, která v případě makrolidů časově odpovídá privatizaci primární lékařské péče, nemá přitom žádný objektivní důvod, u obou těchto skupin se podle Konsensu používání antibiotik, vydávaného Subkomisí pro antibiotickou politiku ČLS JEP má jednat o antibiotika rezervní. Z dnes široce používaných makrolidových antibiotik nemají být lékem volby téměř žádná, s výjimkou indikace pro specifická onemocnění (klarithromycin pro infekce způsobené Helicobacter pylori v trojkombinaci s inhibitorem protonové pumpy a dalším antibiotikem, spiramycin pro léčbu primární toxoplasmózy v těhotenství). Azithromycin, jehož spotřeba neustále stoupá (z 5693 balení, resp. 0,004 DDD/obyvatel/den v r. 1993 na 620 663 balení, resp. 0,80 DDD/1000 obyvatel/den v r. 2008), nemá být podle výše uvedeného antibiotického konsensu lékem volby vůbec. Tato antibiotika by měla být pouze alternativou pro některá onemocnění při alergii na penicilinová antibiotika.  Nadměrné používání makrolidů, zejména pak azithromycinu, jehož velmi dlouhý biologický poločas způsobující přetrvávání subinhibičních koncentrací antibiotika ve tkáních po dobu několika týdnů, s sebou nese, u nás stejně jako v dalších zemích, prudký vzestup rezistence běžných patogenních bakterií.

Graf_10.pdf grafu č.10.pdf (39,63 KB) je znázorněn vývoj spotřeb jednotlivých makrolidových antibiotik v DDD/1000 obyvatel/den, který ukazuje vysoký nárůst používání klarithromycinu a azithromycinu. Nápadný je rychlý vzestup preskripce roxithromycinu v první polovině 90. let 20. století a její stejně strmý pokles v letech následujících. Spotřeba erythromycinu, do r. 1990 jediného u nás dostupného antibiotika z této skupiny, klesala s nástupem novějších makrolidů, které mají menší výskyt nežádoucích účinků, a v r. 2008 již jeho používání nebylo zaznamenáno vůbec. Josamycin, používaný v letech 1990-1998, se příliš neujal a v současné době není žádný léčivý přípravek obsahující josamycin v ČR registrován.

Podobná situace je u fluorochinolonů, které mají být podle antibiotického konsensu rovněž používány jen v případě, kdy jsou jiná antibiotika neúčinná nebo nevhodná. Ciprofloxacin by měl být lékem volby jen v některých přesně definovaných případech (např. u infekcí způsobených Pseudomonas aeruginosa) a stejně jako ofloxacin nebo pefloxacin pro léčbu takových onemocnění jako je břišní tyfus nebo cholera. Norfloxacin, jehož strmý nárůst ve vyjádření spotřeby v DDD/1000 obyvatel /den je vidět z Graf_11.pdf grafu č.11.pdf (36,02 KB), nemá být lékem volby u celkových infekcí vůbec,  jeho používání v léčbě infekcí močových cest s sebou přináší značný tlak na rozvoj rezistence. Období největšího nárůstu spotřeb norfloxacinu se shoduje s obdobím, kdy nebyl na trhu dostupný nitrofurantoin, používaný pro léčbu akutních i chronických nekomplikovaných infekcí močových cest včetně profylaxe recidiv u citlivých mikroorganismů. Graf ukazuje i neustálé zvyšování spotřeby ciprofloxacinu, zatímco u ofloxacinu je v posledních letech zaznamenáván pokles.

Výrazný nárůst spotřeb byl rovněž zaznamenán u dalších antibiotik, která by neměla být určena k léčbě běžných onemocnění - jedná se především o cefuroxim a dále o kombinaci amoxicilinu s kyselinou klavulanovou, předepisovanou často zřejmě zbytečně v případech, kdy by byl dostatečný samotný amoxicilin bez toxické kyseliny klavulanové.

Dostupnost antibiotik je v České republice omezena způsobem výdeje pouze na lékařský předpis, ani to však dostatečně nezajišťuje účelné používání, jak je zřejmé z jejich nesprávného a nadbytečného předepisování, dokonce i v případech, kdy se jedná o virovou infekci, pro jejíž léčbu nemá použití antibakteriální látky smysl. Je třeba zdůraznit, že v textech SPC jsou pro antibiotika velmi často uváděny všechny indikace, v nichž by přípravek bylo možno použít. Tedy i v situacích, kdy antibiotický konsensus doporučuje předepisovat dané antibiotikum pouze jako alternativu, např. při alergii na penicilinová antibiotika. Zejména v současné době, kdy je většina léčivých přípravků registrována postupem vzájemného uznávání, při kterém se na procesu schvalování podílí více států Evropské unie současně a schválený text SPC i příbalové informace je pak ve všech zúčastněných státech identický, je zapotřebí brát v úvahu antibiotickou politiku a přihlížet k doporučením, týkajícím se bakteriální rezistence a správného předepisování antibiotik v konkrétním státě. Stupeň rezistence bakterií je v různých státech odlišný, v textech SPC proto bývá uváděno upozornění v tom smyslu, že je třeba dbát oficiálních doporučení pro správné používání antibakteriálních léčivých látek. V České republice je navíc zaveden v EU zcela ojedinělý systém sítě antibiotických středisek, kladně hodnocený Světovou zdravotnickou organizací.  Mezi úkoly těchto středisek patří i vzdělávací činnost pro zdravotnickou veřejnost s cílem dosáhnout správného používání antibiotik na všech úrovních zdravotní péče a omezit tak riziko nárůstu rezistence. Antibiotická střediska jsou základními jednotkami pro Národní antibiotický program, tvořící v posledních letech páteř české antibiotické politiky. Vzhledem k dlouholeté tradici a významným dílčím úspěchům v oblasti prevence a kontroly antibiotické rezistence (zejména u tzv. komunitních patogenů), rozhodla se Česká republika připojit ke společné prioritě Slovinska, Francie a Švédska v této oblasti v rámci předsednictví v Radě EU se specifickým zaměřením na kontrolu používání antibiotik v léčbě nozokomiálních infekcí..

Grafy č. Graf_12.pdf 12Graf_12.pdf 13 a Graf_12.pdf 14 ukazují vývoj podílu jednotlivých skupin antibiotik na jejich celkové spotřebě v DDD/1000 obyvatel/den. Zatímco v r. 1988 byly jedinými výrazněji zastoupenými skupinami kromě penicilinových antibiotik tetracykliny a amfenikoly, v r. 1998 se na druhé místo již dostaly makrolidy a začal vzestup používání fluorochinolonů a cefalosporinů, s ještě markantnějším podílem makrolidů a fluorochinolonů v léčbě v r. 2008. Zároveň s tím klesá spotřeba penicilinových antibiotik, aniž by pro to byly důvody klinické nebo epidemiologické.

Racionální přístup k předepisování antibiotik by se nepochybně projevil i v celkovém snížení vynaložených finančních prostředků a prodloužení „životnosti" jednotlivých přípravků. Nárůst výdajů od začátku 90. let je patrný z  tabulky č. 3. Nadměrně užívané makrolidy a fluorochinolony se na celkových výdajích za antibiotika podílejí značnou měrou, jak je vidět z tabulky č. 4.

Tabulka č. 4  : Rozložení finančních výdajů na antibiotika v r. 2008

J01C

peniciliny

35,0 %

J01D

cefalosporiny a další betalaktamy

25,1 %

J01FA

makrolidy

17,4 %

J01MA

fluorochinolony

6,3 %

J01FF

linkosamidy

3,5 %

J01XA

glykopeptidy

3,4 %

J01G

aminoglykosidy

2,9 %

J01A

tetracykliny

1,7 %

J01E

sulfonamidy

1,6 %

J01XB

polymyxiny

0,4 %

J01B

amfenikoly

0,1 %

 

ostatní

2,6 %

 

I při podrobnější analýze roku 2008 bylo zjištěno, že nejvyšší výdaje byly kromě nákladných přípravků, používaných k léčbě závažných infekcí (meropenem, tazobactam/piperacillin, imipenem/cilastatin, tobramycin k inhalačnímu podání, vancomycin, teicoplanin, ceftazidim a některé další cefalosporiny pro parenterální podání), vynaloženy právě na přípravky, předepisované v mnoha případech neuváženě: perorální lékové formy azithromycinu (146,8 mil. Kč), klarithromycinu (268,7 mil. Kč.) cefuroximu (170,4 mil. Kč) a kombinace amoxicilinu s kyselinou klavulanovou (338,5 mil.Kč).

Závěr:

V článku jsou uvedeny údaje o objemech léčivých přípravků distribuovaných v 1.čtvrtletí 2009, shromážděné standardní metodikou SÚKL. Údaje byly porovnány jak s předchozím čtvrtletím, tak s 1. čtvrtletím roku 2008. V prvním čtvrtletí letošního roku došlo k nárůstu sledovaných souhrnných parametrů: v počtech balení byl zaznamenán nárůst distribuce léčivých přípravků oproti předchozímu sledovanému období přibližně o 7,5 %. Zaznamenali jsme zvýšení dodávek, téměř o 1,8 mil. balení, ve skupině levnějších léků z ATC skupiny N02BE01 (paracetamol ) a N02BE51 ( paracetamol v kombinaci s fenylefrinem). Nárůst distribuce této skupiny léků se zřejmě podílel i na poklesu celkové průměrné ceny. Významný nárůst byl i u ATC skupiny J07BA01 - vakcíny proti klíšťové encefalitidě (nárůst o 270 527 kusů balení). Počet DDD/1000obyv./den se zvýšil oproti minulému čtvrtletí o 3,6 %. Celková finanční hodnota byla v prvním čtvrtletí letošního roku zaznamenána ve výši téměř 19,6 miliardy Kč, což je za posledních 5 let nejvíce.

Kolektiv autorů